爱华网1，中风后遗症——补阳还五汤
今天我会结合一类疾病和一个千古名方，讲述中医组方用药中的智慧。
现在大家都很关注健康，中风这个词大家相信都知道，——就是脑血管意外包括脑梗塞和脑溢血。那么今天我就从讲故事说起吧。
我从医这么多年，中风患者接触非常多。症状相信大家也都了解的差不多：半身不遂，口眼歪斜，语言不利，手不能持物。一般我们临床分期，把两周到一个月左右之内，称为急性期，到半年叫恢复期，半年以后叫后遗症期。
目前中医在治疗中风时，急性期多数采用配合西药脱水降颅压，降压，营养脑细胞等，结合中药来活血化瘀，改善微循环来治疗。还有很大一部分是针对中风恢复期和后遗症期来治疗的。
我仅举一个例子：
有一个病人，男性，60多岁，脑梗塞1个半月，从神经内科出院找我看病，当时有左侧半身不遂，左手不能持物，左足走路缓慢无力，脚底踩棉花。当时血压在140/85mmHg。脉象弦弱，左侧肢体温度低于右侧，左脉细弱无力。舌质淡暗，苔白腻。
我给病人开了一个小方子，7味药。吃了7副以后，病人肢体功能逐渐好转，足底踩棉花感减弱。继续吃7副以后，病人基本恢复，嘱咐他每3天吃1副，这样过去半个月，复诊，嘱咐他每星期吃1副。这样坚持了半年左右，病人基本没有留下后遗症。我对他做了进一步康复的嘱咐，随访2年没有再复发。
究竟我用的是什么方子呢？我还得从一个古代小故事讲起。
话说200年以前，还是清朝道光年间，有一位医生，身穿青布长袍，在（某地）出诊，这个时候有人抬来了一个老者，双下肢萎软无力，上肢略好些，“大夫，你救救我，我感谢你八辈祖宗。”经询问已经病了3个多月了，这位名医于是开了如下这个方子，
黄耆四两生 归尾二钱赤芍一钱半
地龙一钱去土 川芎一钱 桃仁一钱红花一钱
水煎服。
过没几天，病人来复诊，手脚都比原来好多了。这位医生对病人讲，幸亏你来的早，要是超过半年就很难恢复了，不过你还要坚持吃一阵子，每3天吃一副，过半月每星期吃一副，可以保证你病不再加重。可能那个时候不说星期，那么他说的是“threeday ,one week ,one month。”
我们的中医对人体的脏腑气血也是在不断发展和完善的。很长一段时期内，我们对中风后遗症的认识，根据腿脚无力的表现，停留在《内经》“治痿独取阳明。”认为足阳明胃经湿热，上蒸于肺，肺热叶焦，皮毛焦悴，因为肺主一身之气，发为痿症。所以古人很长一段时间内，都把清凉攻下作为治疗痿症的大法，因为中风后遗症的患者，都有便秘等情况。这种情况是存在的。
王清任认为，中风以后，人体正气大亏，再兼气滞血瘀，不能正常布散于四肢，所以出现四肢各种瘫痿情况。——气虚血滞证。
此方专治气虚血滞——半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便于燥，小便频数，遗尿不禁。舌苔白，脉缓，或者细弱无力。
那么这首方子有什么特点呢？在讲它之前，我们首先来了解一下，中医组方中的思维妙笔——君臣佐使。
君药：一个方子里，针对主病和主证起主要治疗作用的药物，它的药力居方中之首，或者用量比其他药物大。君药是一个方子中必不可少的药物。
臣药：1，辅助君药加强疗效的药物；2，一个疾病，包括主要症状和次要症状，比如肾阴虚证，腰膝酸软是主证，那么小便黄就是次要的症状。那么补肾阴、强腰膝的就是主药，比如知柏地黄丸中的熟地，山萸肉。而治疗次要症状小便黄的知母黄柏，就是臣药。
佐药：是佐助君臣药物来治疗，或者佐制君臣毒性的，比如半夏泻心汤中的半夏和生姜的关系。又或者反佐，即佐药的性味与君臣相反，但却可以起到相反相成的作用。比如左金丸中的吴茱萸辛温，和黄连的苦寒，是完全相反的，但却可以起到相反相成的作用。
使药：①引经报使，就是引方中药物直达病所的药物。俗称“药引子”。②调和，即调和诸药。如甘草。
其实中医经典医籍里，留下的这些千古名方，作者并没有写出来具体的哪味药是君药，哪味药是臣药，包括我治疗疾病的时候，首先想到的不是说，哪一位是作为君药或臣药的，我想到的只有病人疾病中哪一个需要主要关注的，然后在我的方子中怎么用简便精妙的组合来调治，所以君臣佐使的概念，对于我们侧重于临床实际治病的医生而言，更多的是用于分析古方古法，并从中吸收作者的诊治和辩证思路中的精华。
那么这个方子里：（分析）
君药——重用黄芪4两（120克）大补脾胃之元气，使得气旺血行，祛瘀通络。
在应用黄芪治疗气虚血滞一证的方法上，实际上并不是王清任独创，在仲景《金匮要略》就记载有一首方子，“血痹阴阳俱微，寸口关上微，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。
〖组成〗黄芪+调和营卫的桂枝汤（去甘草的甘缓，书中还曾经记载有加入人参，协同补气）。〖主治〗骨弱肌肤盛的血痹病。阴阳俱微，外证肌肤麻木不仁，如风痹状。寸口关上微，尺中小紧，脉微涩而紧。当时采用黄芪的目的是为了补充元气，并可益气固表。今天王清任以黄芪为君，是由原来对阳气可以温煦固表的认识，发展到深刻理解了阳气对血液具有推动作用，侧重点有了变化，这实际上是对补元气理论的继承和发展。
这个君药黄芪，体现了两个特点：①用药剂量重，②这个疾病的特点就是气虚血瘀，用大剂量黄芪专治这个疾病本身元气大亏的主证。而且我临床中会选择生黄芪，因为生品补气力量更足，效果更好。
有人可能会顾虑黄芪补气，量太大，会不会导致病人难以吸收而腹胀。我讲一个故事，100年多前有位名医范文甫，曾经诊治过一个病例，“一个妇女产后，腹胀如鼓，说，初起在腹，后渐及全身，按之而软，生产过后，恶露很多，诸医以为水胀；但皮不起亮光，又有人以为是气胀；而皮不过急，又以为是血鼓。水鼓，气鼓，血鼓，前面这些医生把这三通鼓敲完，一概无效。那么是不是中医无效了？范老先生仔细诊查，病人气喘，舌淡红，芤脉（气血大亏），初按之急甚，重按极虚。他想了半天没有办法，忽然想到1840年左右的一位医家陆敬安的《冷庐医话》里有记载，产后肿胀，用生黄芪30克煎汁煮糯米半杯，成粥，淡食，依法治之，五日豁然若失。”
由此可见，①医生的成就都是站在历代名医的肩膀上的，中医确实博大精深，经典里有很多值得我们挖掘的东西。②只要能够确定气虚显著，而无明显气机逆乱的情况下，只要掌握好补虚泻实的关系，黄芪是可以放心使用的。
臣药——归尾二钱（6克）长于活血，化瘀生新不伤正气。
体现了三个特点：①治疗兼证—瘀血内阻；②用药剂量小于臣药；③本病毕竟为中风后期，所以化瘀不能伤正，用当归尾很温和。临床上我还会选择鸡血藤，鸡血藤这味药非常好，行血的同时还能补血，所以对于血瘀和血虚的疾病，比如妇科常见的月经不调，闭经、痛经等，我每次用它效果都非常好。另外鸡血藤还可以舒筋活络，对于血瘀导致的腰膝疼痛，或者瘫痪，或者手脚麻木，效果都很好，包括有些由于放射线引起的白血病，鸡血藤都有一定的治疗作用。并且，鸡血藤还有一个好处，便宜。因为我组方考虑的就两点，效果好，便宜。所以平常我为了节省病人费用，会去掉当归，选用鸡血藤。
佐药——川芎、赤芍、桃仁、红花——活血化瘀
大家看这几味药，就是桃红四物汤养血祛瘀的意思，主要目的是为了佐助臣药起到活血化瘀的目的。
地龙——通经活络。
地龙这味药，通经活络的时候，因为它的走窜力度不够强，不如全蝎和蜈蚣，多用于佐使药，作为引经药而已。但它在降血压和平喘中有很好的效果，因为它降压安神，有些因为情绪激动造成的血压升高，加入地龙，效果很好。而且它能显著舒张支气管，因此临床上我经常用来治疗老慢支、支气管哮喘的病人，效果很好。
这个方子，药物组成味数少，很简单，需要注意的是，需要久服缓治，并且需要愈后坚持服用一段时间，以巩固疗效防治复发。
临床上，偏寒者——加炮附子，桂枝来温经散寒。
痰多者——加半夏，天竺黄，化痰
脾胃虚弱——加党参，白术，补气健脾
语言不利——加石菖蒲、郁金、远志，开窍化痰
中风后遗症，当然并不全部都是气虚血滞证，还有中经络和中脏腑之分。从神志清醒与否来划分。
一般中经络比较轻，比如我们常见的面瘫嘴歪斜，就是中经络，血压等指标没有变化，只是风痰入络，——牵正散，用虫类药入络搜剔祛风，就很好用。
还有平常血压比较高，生气，或者使劲大便，突然出现头晕头痛，口眼歪斜，甚至半身不遂，只要没有神志昏迷，就可以根据虚实分别用药。——是肝火旺盛、肝阳上亢，给予天麻钩藤饮。
是肝肾阴虚、风阳上扰，给予镇肝息风汤来治疗。
如果出现神志昏迷，中医称“中脏腑”。还分闭证和脱证。根据具体敝阻的情况，比如是痰浊，还是瘀血，来具体相应处方用药。而一般脱证期，主要是回阳救逆法，用大剂量人参附子来抢救。
而恢复期和后遗症期，因为有的病人是气虚血滞证，选用补阳还五汤，而有的是肝肾阴虚为本，那么我们就选用地黄饮子，等补肝肾的用药。
所以，治疗中风这个病，中医并不是全部选用活血化瘀，或者平肝潜阳，等等，而是辨证论治，补阳还五汤，给我们提出了一个很好的思路。
所以，我根据目前临床常见的情况，对于中风后遗症患者的进一步康复，给一些保健方法。
食疗：
黄芪15克，党参15克，鸡血藤15克，核桃仁2个，桃仁10克+ 薏苡仁米或者粳米，同煮粥，熬稀烂，挑出药物服用。
主治：中风后遗症期，血压稳定，半身不遂，患侧肢体温度明显低于健侧，且畏寒肢冷，少欲懒言，大便干燥。
功效：益气养血，祛瘀通络。
加减：无便秘者，去桃仁，加山药30克。
禁忌：阴虚火旺者禁用。
