爱华网主要内容
一 皮肤的组织结构
二 皮肤移植方法
三 皮肤创伤的矫正方法
四 皮肤移植成功的关键及护理
五 皮肤创伤愈合的最新研究
一、皮肤的组织结构
皮肤移植的定义与意义
皮肤移植又称植皮术，是利用自体或异体皮瓣（片）移植到皮肤缺损区域，使创面愈合：或因整形需要再造体表器官的方法。
皮肤移植是整形外科目前常用治疗方法。在将来仍是整形外科的重要技术手段。
为什么要进行皮肤移植？
在兽医临床上,动物皮肤的大面积撕裂缺损创、蜂窝织炎引发的大面积皮肤坏死、重度的皮肤烧伤等,皮肤缺损处常以肉芽组织赘生,长期不愈合,形成大的瘢痕和引发运动障碍。因此,皮肤移植在修复动物大面积皮肤缺损创中具有重要意义。
二．皮肤移植方法
1 游离植皮术
游离植皮术又分皮片植皮术（图）,大张网状自体皮移植术,带真皮下血管的超全厚皮移植,混合皮片移植术,微粒皮肤移植术,混合皮浆移植术,表皮细胞直接移植术和表皮细胞体外培养移植术等等。
1.1 表皮移植
1869年,巴黎Necker医院实习医生Reverdin也观察到溃疡中央的上皮岛向外生长出上皮而使伤口愈合,他接受Billroth的观点,并进一步想到在肉芽组织表面人工种植上皮小岛作为生发中心,加速上皮化过程,促进溃疡愈合。他从病人上肢取1mm2表皮移植到拇指肉芽创面,几天后表皮生长达伤口边缘而愈合——被他称为“表皮移植”,但随后承认带有部分真皮。
1.2 游离薄断层皮肤移植
1874年德国莱比锡的CarlThiersch在一男孩溃疡创面上用表皮移植失败后选择截肢,他在截肢前18小时再次植皮,截肢后立即注入染料并观察皮片毛细血管情况,总结出：包含真皮浅层和表皮全层的皮肤移植比表皮移植更好;清洁新鲜创面较肉芽组织更易接受移植物,建议植皮前剪去受床肉芽。1886年Thdiersch向德国外科协会报告了他在皮肤移植方面的方法,即大张包含表皮全层和很薄真皮层的断层皮肤移植,这种薄断层皮肤移植被命名为“Ollier-Thiersch皮肤移植”。
1.3 游离厚断层皮肤移植
自从“Ollier-Thiersch皮肤移植”存在的不良效果被发现后,在植皮手术取皮时真皮厚度增加,包含了至少一半以上或四分之三厚度的真皮层,取得了较好的移植效果,称为厚断层皮肤移植或Blair中厚皮肤移植,以纪念美国整形外科界伟大的先驱BlairVP。
1.4 游离全厚皮肤移植
1804年意大利米兰的医生兼自然学家GuiseppeBaronio第一个宣称在羊背上进行全厚皮肤换位移植的实验成功,并开展了带皮下脂肪的皮肤移植。
2. 皮瓣移植
1973Daniel、Willians等将皮瓣分为任意皮瓣和轴形皮瓣两大类
任意皮瓣又分为:
1局部皮瓣(分为推进皮瓣、交错皮瓣、旋转皮瓣);
2邻位皮瓣(旋转带蒂皮瓣、皮下蒂皮瓣);
3远位皮瓣(远位直接皮瓣、远位直接带蒂皮瓣);
4管型皮瓣;
5筋膜皮瓣。
轴形皮瓣又分为:
1.一般轴形皮瓣(以其知名动脉或其干分枝和伴行的静脉为轴,与皮瓣的长轴平行的皮瓣);
2.岛状皮瓣(包括逆行岛状皮瓣);
3.肌皮瓣;
4.含血管的复合组织皮瓣;
5.吻合血管游离皮瓣,1974年HariiOhmori等借用显微镜成功地进行微血管吻合获得了吻合血管游离皮瓣的成功。
近几年又有带血管、神经、肌肉、骨骼的复合组织皮瓣(亦分岛状皮瓣和逆行皮瓣)。各种皮瓣的应用,为肢体的严重创伤(电烧伤、热压伤)、褥疮、骨髓炎、放射线损伤所致的局部皮肤及软组织缺损的治疗和整复其功能提供了良好的方法。
三皮肤创伤的矫正方法
犬的近似皮肤紧张线（改良自Irwin DHG:犬的皮肤拉紧线，J Small Anim Pract7:595,1966）
创口闭合前用剪刀分离皮肤和皮下组织和肌膜
用walking间断缝合向创伤中心牵拉皮肤。A，从靠近创伤中心一定距离的体壁筋膜缝合而不是从皮下筋膜或深层真皮进针。B，缝合点从a到b增加，因为当缝线打结时皮肤伸展。
A阻止或纠正“狗耳”型折皱或在缝合线的末端折叠，B 不平衡的缝合间距，C切割一个椭圆皮片D一个大三角，E两个小三角皮片。
使靠近缺损处的皮肤松弛以利于对合，A.皮肤剥离后使靠近创伤处的单侧或两侧的切口松弛，B.一个连续表皮下的缝合模型建立后，做与创伤平行的复合的细孔状的切口，
C-F.一个V-Y型整形术提供修整的皮瓣覆盖创口，
C.当皮肤足够时用弓形结技术。
A修复靠近创口的三角缺损用Y型从每个角的顶端向中心缝合，B在缺口边缘做一到两个可转动的皮瓣，C为减轻皮瓣边缘的张力，需要做回切或Burow’s三角。
A.修复正方形或矩形缺口从一角向里到中心形成一个X型缝合线。B.单侧闭合
C.双侧仅一边或两边用游离皮瓣闭合缺口。D.用转动或转置游离皮肤的皮瓣在不同平面覆盖缺口。
关闭梭形的缺口（1）第一针最大程度的穿过创伤，继续分离缺口的每个片断，用半层缝合（2，3）。
关闭月牙形的缺口（1）从中点开始，以后的缝合中，每层分层结节缝合（2，3）。缝合结节要求外翻。
A.在皮瓣囊做两个平行的背腹切口并且剥离皮肤形成一个小囊，在囊内部位置处缝合皮瓣到缺口边缘。B.二到三周后，松开患肢覆盖缺口的剩余部分。做两个平行切口使皮瓣游离，然后缝合到缺口的剩余边缘。C.关闭供体切口。
A.为管茎皮瓣在游离皮肤上做两个平行切口。通过缝合两个边缘并附着在供体点上。为有足够的游离皮肤去关闭供体切口，管可能需要比图中的更靠近患肢。B.大约3周后切断管的一端并缝合在靠近缺口处。C.再过3周后切断管的另一端用它覆盖缺口。
可见的皮肤血管在中轴皮瓣模型中应用。1，下耳部；2，颈肩部；3，胸背部；4，上腹部浅表末端；5，膝部内侧；6，环绕髂骨深层；7，尾部外侧浅表；8，肱骨浅表。虚线阴影标出了相应皮瓣的皮肤上的血管。
四、 皮肤移植成功的关键及护理
注意事项
严格手术前准备,减少感染机会；创面良好的血运和无污染或污染较轻；移植皮肤有良好的制动和可靠的包扎,创面不出现间隙和滑动；及时的引流和准确的松压时间。
注意事项
因为创面血供不好难以提供皮肤移植存活的基本条件,固定包扎不牢易导致新构建的血管芽难以长入移植的皮肤或初形成的血管网破裂。如局部分泌物较多可导致皮肤漂浮,脓液较多则可能被脓液中的酶消化新植皮肤。3天内解除或移动包扎,可使移植皮肤和基底血管网撕脱,难以存活,包扎时间持续2周以上,一方面不利于了解皮肤存活情况,另一方面拆线晚可出现增生瘢痕的缝线反应。
注意事项
皮片移植术后注意皮下血肿并发症,良好的固定及术后妥善的制动十分重要。皮瓣、皮管移植术后,注意观察皮瓣、皮管血运,皮温、肿胀情况。皮瓣色泽接近正常皮肤或微红润,毛细血管充盈迅速,皮管保持固定位置防止扭转、折叠、受压等。二期手术后,对远期的康复护理应提出一系列方法,指导督促患者早期进行功能锻炼,促进局部血循环,防止僵化、挛缩等。
护理
适当的加压包扎有利于移植皮肤的存活,但“适当”的掌握又有一定难度,尤其是肢体植皮包扎,应露出趾、指远端，以利观察血运。术后24～48小时,是水肿的高峰期,容易因肿胀和相对包扎过紧,导致肢体血运障碍。如此期出现明显的不适或有血运障碍征象,应适当松减包扎。
五．皮肤创伤愈合的最新研究
创伤愈合是一个复杂的生物学过程,包括细胞的增殖、分化、上皮化、迁移及基质的合成与沉积血凝块形成。在皮肤创伤过程中,血管的损伤使得血液漏出。血液凝结后形成血凝块,可以暂时覆盖伤口,并提供细胞可以迁移的基质。血凝块由胶原纤维包埋血小板,并有少量纤粘蛋白。血小板的α-颗粒释放大量的细胞因子和生长因子,可以趋化白细胞、成纤维细胞和角朊细胞到伤口周围,刺激伤口收缩,调控细胞的增殖、分化和基质的合成。
一 炎症细胞的聚集
大量趋化信号使嗜中性和单核细胞聚集于伤口周围。血管内皮细胞高表达粘附分子使血液中的嗜中性细胞和单核细胞流速降低,与粘附分子结合,并受β2型整合蛋白的调控。激活的白细胞从内皮细胞间爬出。嗜中性细胞在创伤后几天内停止渗出,膨胀的嗜中性细胞将被巨型噬细胞所吞噬,巨噬细胞不断聚集于伤口处,如阻止巨噬细胞的渗出,伤口愈合将会终止。巨噬细胞除发挥吞噬作用外,还可以分泌大量细胞因子和生长因子。
二 上皮化
在正常皮肤中,角朊细胞存在于特殊的基质环境中,角朊细胞与基底膜由半桥粒所联接,半桥粒由胶原纤维和纤维钾蛋白所组成,形成α6β4整合蛋白。表面整合蛋白受体和基质蛋白约在角朊细胞迁移前几小时间形成“网络”式联系。在伤口周围的基底层以上的角朊细胞可以非典型表达整合蛋白,起到调控基底层角朊细胞分化的作用。
三 在伤口周围蛋白酶分泌
为了在血凝块或正常皮肤中或两者之间的界面上迁移,角朊细胞必须酶解纤维蛋白,起主要作用的蛋白酶为纤溶酶,由血凝块中的纤溶酶原激活而来。
四 上皮化终止
一旦伤口表面被单层角朊细胞所覆盖,表皮细胞的迁移将停止,从伤口周边起源,形成新表皮和基底膜。基底膜以上的细胞停止表达整合蛋白和角蛋白,角朊细胞不断进行分化，上皮化被终止。
五 成纤维细胞及其胶原合成
在创伤愈合过程中,可能真皮下成纤维细胞是形成肉芽组织成纤维细胞的主要来源。可获得所有信号,并分泌出正常基质蛋白,但不具有“方式基因”,来调控胶原及纤粘蛋白分子的沉积,真皮成纤维细胞只能在特殊的环境下才能激活。在脊椎动物创伤愈合过程中,如真皮成纤维细胞能被激活,可能产生无瘢痕愈合。
六 角蛋白
细胞支架在创伤愈合过程中,为细胞的迁移和伤口收缩提供了动力。BPAG1(BPAG1天疱疱样型抗体)主要调控蛋白纤维和半桥粒α6β1整合蛋白间连接,伤口周围,基底层上部角朊细胞高表达角蛋白。研究表面角蛋白6.16和17将诱导其它角蛋白在细胞内靠核聚集。
七 毛发和汗腺的再生
如创伤过程中损伤较深,在真皮中没有毛囊存在。在上皮再生过程中,无毛发生长,在汗腺再生过程中同样如此。在胎儿创伤愈合中,真皮相关组织的成纤维细胞能接受到许可信号,可以在相应位置发育成不同类型的毛囊。并同样可以分化再生其它皮肤附属器。成人创伤愈合中不能再生毛发是因为成人表皮不能接受到诱导毛发再生的信号。通过种植皮肤真皮乳头层细胞可以获得毛发再生的能力。
八 伤口收缩
早期对创伤的反应是伤口处真皮内成纤维细胞开始增殖,3～4天后,成纤维细胞开始迁移到伤口处血凝块内,并开始分泌自身的富含胶原的基质。创伤后约一周,激活成纤维细胞开始分泌胶原,并且成纤维细胞转变成为纤维细胞,并表达α-平滑肌肌动蛋白,纤维细胞及胶原交织可以产生强烈的收缩力量，使伤口愈合。
九 血管再生和神经反应
肉芽组织内含有大量新生血管。成纤维细胞生长因子(FGF2)和血管内皮生长因子(VEGF)促进血管生成。内皮细胞通过蛋白酶水解基质成份,在基质内发生迁移,形成一条条内皮细胞带,临近的内皮细胞束又可连接起来,形成新生血管,并通入血液。
十 瘢痕生成
TGF-β1、2可以促进胶原沉积和成纤维细胞分泌其它基质,抑制胶原酶,阻断纤维蛋白溶解酶原,促进血管生成,并对巨噬细胞、成纤维细胞起到趋化作用。在高氧状态下TGF-β1、β2表达增加,可以引起瘢痕形成。瘢痕主要由胶原构成,并且胶原纤维的组成方式也不一样。在正常皮肤中胶原以“篮球”方式进行组排,在肉芽组织中,胶原排列方式杂乱无章,而瘢痕中胶原平行于皮肤表面。
当前，瘢痕与烧伤晚期修复在组织工程中,自体表皮培养3周已能达到原面积的10000倍,为伤创面的覆盖带来巨大的裨益。可以预料,组织工程与基因工程的发展,将生产出某种含义上的“含真皮皮片”,为患者带来福音。烧伤患者治疗中对功能与康复的重视,虽将使烧伤晚期整复病例减少,但瘢痕及与其相关的基本问题仍是整形外科的重点之一,这一问题也将更为广泛地与纤维囊性变病理现象相联系。
目前虽已证实导致瘢痕增生的主要病理改变是发生在转录水平上的胶原增生,但对这一过程的调控因素仍无更多的了解,相信对过度增长瘢痕与挛缩的治疗在今后会有一定突破,这一突破仍将得益于分子生物学技术与基因工程。现在对瘢痕成纤维细胞生长因子、特异性表达蛋白等的研究,以及有关瘢痕挛缩动力,环境概念的建立,可以看成是这一过程的开始。同样,种族间差异,无瘢痕愈合也将提供一定的研究启示。
