步入中医之门-------第二讲扎好中医的基本功毛以林 _独钓湘江 谈谈历史安阳 第二讲

第二讲扎好中医的基本功
-----请用实例检查一下你的中医基本功

学习任何东西,关键的是要首先打好基础,这就像砌房子一样,地基没打牢,要砌的很高,是非常困难的,学中医也一样。

中医的基础课是什么,爱友们一定认为我这问题提的太简单了,不就是《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》吗?

一、出两个病案考考你


就是这几门吗?我先不回答这几个问题。要真的是这么几门课,那你是否真的读懂了?也许你会说谁不知道,差不多我都会背了,呵呵,下面我就来谈几个病人的治疗,考考你的基本功!

病案1------腋下汗出症
这个案子是看看你的中医基础理论到底学的如何?
某男,30岁,左腋下汗出,记住只有这地方汗出,每小时可以小酒杯(八钱)接上一杯汗,症已1年,极为苦恼,证见偶有口干,时有舌质溃疡,舌痛。前医各法尽用,什么益气固表,滋阴清热,疏肝解郁,调理阴阳,调和营卫。呵,厚厚的一本病历。

这个病人是我在做学生的时候,跟随皖南名医宋庸(上海名医丁甘仁学生)实习亲眼见到的、抄录的病案,当时,宋老先生看了看病人的舌象(舌质偏红,苔薄黄),切了脉。便起手开了一个方,什么方,猜一猜,我想绝大部份的爱友想不到!
什么方?导赤散!出乎你的意料吧,汗证谁说过用导赤散?导赤散能有止汗的功能吗?可能没一本书上这样记载!但结果是病人服方5剂,二诊的时候是汗就止住了!
你能弄清这宋老先生怎么会开出这么个方来吗?
弄明白了,说明你中医的基础学的可以!
请你思考后再向下看!!!

可能一些爱友们对这腋汗证开出个导赤散来很困惑,别急,我们慢慢的分析。
先让我们一起复习一下脏象学说中的心的功能有哪些?心主神明、主血脉、在志为喜、在液为汗,开窍于舌,心与小肠相表里……

好了,我们再回个头来看看主要兼证:口干,时有舌质溃疡,舌痛,舌质偏红,苔薄黄,主要的兼证都表现在舌上,,大家一看就知道心经有热呀,心火循经上冲,心开窍于舌,呵,这还不简单?那我问你,心经有热和腋下汗出有什么关系?怎么会用到导赤散呢?

我们再来看看手小阴心经的走向:《内经》里是这么说的:“手少阴心主之脉,起于心中,出属心系,其支者,从心系上挟咽,系目系,其直者,复从心系却上肺,下出腋下,下循月需内后廉……”,与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”,为什么叫“泉”?说明这地方易出水!古人取名自有其道理!
这病人心火旺盛,循经上冲于舌,所以有舌质糜烂的症状,烧坏了舌头,这火还不行,蒸心液外泄,心在液为汗呀,从哪儿泄?当然先从泉眼里外泄了。呵,于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的?呵,思考中医别忘了“取类比象”!

凡治病有实邪,你得给邪以出路,或汗、或下、或吐,这热邪你得找条路让他泄出去,从哪儿泄?心与小肠相表里,用导赤散清热利尿,使心火从小便而泄,所谓的引火下行。邪去了,正也就安了,一年的病廖廖四味药也就解决了。

用方简单,所涉及的理论也都简单,都是中医基础理论上有的,对吧?可能说你会背,但你在分析这个病案的时候都用上了吗?没用上,尽管你会背,那也不能算你基本功打好了。

2.病案2---入门导师考我的考题
这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维!
当年我在读研的时候,真正带教我的临床是位老教授(一讲用桂枝加厚朴杏子汤的那位教授)。我的导师忙于行政,便把我拜托给他。这老教授十多岁便跟随湘中名医---他的叔父学习中医,后来进到中医学院学习过5年,再后来跟师已故全国名老中医曾某抄方5年。不仅理论学的好,临床水平也高,是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白,是说这老先生临床中医水平极高,而淡于名利,从不喜写文章!所以尽管在当地非常有名望,但在全国名声也就不大了!但是他的病人却是极多,常有疑难杂症应手起效!

这老师脾气很怪,他对年轻人很是不感兴趣,为什么?基础差呀!现在的年轻人就在学校学那么几年中医,《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了,一知半解的,有几个人能背上几条?!还有的学生学了五年竟然有四物汤背不得的!也就是说,这不能怪他,是我们没接好中医的班。这也就不难理解我在他那一开始遭受到的冷遇态度。

当时我读研都快一年了,每次去看这导师,我说:“老师,我来了”。他就说:“啊,你来了”,就没下文了。然后我说“老师,我走了”,他就说:“哦,你走了”。不能不热的,让你感到冷冰冰的。到二年级了我要上临床了,我找到他,我说老师我要跟你坐坐诊了。他未置可否,却给我出了这么个病案:

他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题,据说是全国当时有名临床名家的刘炳凡老教授出的。题如下,极简,但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒!我们院里15参考,一大半的人没通过!你做做看!

某男,患消渴证3年,进中药诊治,不效,出现呕吐,甲医诊之,予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解,乙医诊治,仍予吴茱萸汤,加三棱、莪术、制大黄,数剂证平。
问:
1.此案病机是什么?怎么形成的?
2.为何甲医用吴茱萸汤无效,乙医用吴茱萸汤有效?
3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么?

这个案子的略加思索,便给出了老师答案。他无明确表态,只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意,接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想,一直到明清著名的医家一路考下来。完了,给了我一句话,“没事的时候你来”。
这老师从内心收了我,整整一年时间,每天晚上让我到他的办公室,对我倾囊尽受其学!
说了很多题外话,回过头来还是看看这病案该怎么分析?别急着看答案,你得先想想!

如何具体分析,我想借用一位名叫“巍子”网友的论述http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=93&id=4903282&sty=1&tpg=1&age=0(本人喜欢在丁香园转转,看看中西病历讨论,看的多,说的少,偶然兴趣来了,便把这案子拿了出来请大家看,就有了这位网友的答案。丁香园有很多东值得一看,我希望爱友们常去看看,很长水平的!括号内的字为我所加。)

“虽然前有消渴,新发呕吐,总以呕吐证为主,兼顾消渴之病理特点。
消渴,常作热论,作虚论。虚论之中,又以阴虚为主(消渴的病机特点是阴虚燥热,多表现为热证)。医甲(乙医也如此)以伤寒论之吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)投之。反推之,患者必有阴寒(中焦虚寒,浊阴上逆)之见证。阴寒(中焦虚寒)之证从何来?或与前医(受消渴阴虚燥热病理特点所束缚,于是)过投白虎、玉女、地黄之辈,耗消中焦阳气有关。

吴茱萸汤,温中补虚、降逆止呕,治阳明寒呕本是十分贴切,甲医用之何以无效?非寒之过重,乃寒与它邪互结,滞留中焦所致。此所谓它邪,或为食,或为瘀,或三者兼而有之。中焦虚寒,脾胃失于温煦运化,寒食互结乃是意料中事。或有人云:三棱、莪术、大黄皆可行血,此它邪或为血瘀。不错,消渴日久,阴虚难免,阴伤则血少,气失载而血不行。此论亦有道理。

不过就我个人来讲,偏向于寒食互结。三棱重于破血,莪术兼可行气,制大黄缓泻,而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀,用酒大黄岂不更贴切?如果泻下为主,生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功。三者合用,消食化积之义可见”。

我当时给出的答案是:消渴病病机为阴虚燥热,前医予寒凉药过服,遂致中阳虚则不能腐熟水谷,以致食积不化,阻于中焦,胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机,然未能消除积滞,积阻于中,则胃气不能下降,故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积,且大黄能导滞,如此标本同治,治疗面面周到!病能向愈!

这第二个病案其实也是在考中医的基本功,考的什么,考你的方剂、中药的基本功!
为什么参考的人有一半以上不能过关,说明什么,基本功不扎实,为什么看不好病?就是这!

考副高的人都有一半不能过关,这下你还敢轻易的说自己中医的基础好学吗?

二、那如何学好中医的基本功呢!


上面两个病案做的好的人,请你再试着读一下《临证指南医案》,如果你读起来不感到困难,那你是中医基本功能就算是扎实了,接下来只要你能坚持实践,你一定会有所造化!
如何学好中医的基本功能呢?

下面谈谈我的看法:
1.掌握中医基本功的第一要诀-----苦背
熟读五大基本课程,要达到乱熟于胸,哪五大基本课程?就是上面说的《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》,达到什么程度呢?这么说吧,《中基》随便点出一点,你都能很正确地、完整地表达,比如说到卫气,卫气的概念、生成、特点、功能,一样也不能忘了。《中诊》也一样,说出个症状,你就要能不假思索的说出常见的病因和病理。《中药》你的把性味归经、功效牢牢的记住。内科学随便谈到什么病,你就要如数家珍般说出常见的证型、方药等等。
五大基本课掌握了,不能说你的基本功就行了,还有《伤寒论》、《金匮要略》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》、《汤头歌诀》、《频湖南脉诀》、《珍珠囊药性赋》等。你必须得背会,只掌握了五大基本课程,只能说你对杂病的治疗有一个了解,外感病、温病怎么治疗,少一样,你都不能做好中医。
背,对于学中医的人来说是非常痛苦的事!但当你背了,也就在大脑里储存了大量的信息了,到了用的时候,说不定一个灵感来了,问题就解决了。
我说一个例子,请大家看看背诵的重要性。

病例3---特殊类型小柴胡证
当初我在农村工作的时候,在一家乡镇卫生院工作。有一段时间,每天下午我都看见一个50余岁的农民抱着被子来输液,前前后后,有20余天。
那天下午体他的主治医生不在,我值班,这病人来开输液,我就问,怎么老看你天天来打点滴,怎么了?这农民和我说,发热20多天了,一直不能退热。我就问怎么发热呀,他说,每天晚上发热,早晨退热。当时我就想,这夜热早凉是阴虚发热最典型的症状,有了这先入为主印象,也就忽视了兼证的问诊(做医生最忌先入为主),随便的问了问,就说,你这病吃三副中药就会好,不信你试试!那时做医生时间不长,缺少经验。呵,病人说那好呀,你给我开,看好了我要好好的感谢你!什么方,青蒿鳖甲汤,有效吗?要是有效我就不和大家说了,我把这牛皮给吹炸了!
三天后病人来了,只说了一句话:“医生,我的烧没退,你的方没用,害的我还卖了一担稻!”

当时我呀差点没找个洞钻进地里去!
但不行啦,既然吹牛了,怎么也得撑下去,哪儿跌倒哪爬起来呀!
于是我就为自己找脸,我说你都病了20多天了,正气早亏了,我这3付药,是先给你补正气的,正气足了我才好给你祛邪治病,要不你受得了?其实,根本就是辨证不准!

面对病人,心里就发毛了,什么外感发热、内伤发热所有的证型我都在脑子里过了一遍,那个也不象,手把着病人的脉,一副认真切脉的样子,是在切脉吗?是在苦思对策呢!

这病人坐在我面前,面色极为沉默,话语极少,我不说他决不说一字。“默默然!”,突然一个灵感上来了,于是《伤寒论》的条文立即就浮现在脑海里,“伤寒五六日,中风,寒热往来,胸协苦满,默默然不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞梗,或心下悸,小便不利……”,“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。
吃饭怎么样?答:不想吃。口苦吗?答:口苦。咽干吗?答:咽干!
小柴胡证!每日一发热,寒热往来的特殊类型!
当然了,结果是2剂热邪尽退!

背,对于学习中医的人是万万不能少的!在教学中我们发现有些同学对一些重要古籍背的很熟,可是因为不是学针灸的,对经络路线根本记不得,这对于临床是十分不利的,如果说某病在某个局部,你就没法进 行辨证了,局部的病变不仅辨证需要用到经络,而且在选药组方时也要考虑到走经,希望大家能在这方面下下功夫!以后的讲座中我会谈到具体的病例!

2.掌握中医基本功的第二要诀-----多思
背完了,你还的多思考,在学院教学多年,我发现很多同学在学习过程中缺乏勤思的习惯,背下去的东西,你不进行思考,是很难真正消化吸收的!

在我们中医基本理论中,有一句话叫做“肝升于左,肺降于右”,为什么不是肝升于右,肺居于左,有人思考过这句话是怎么来的吗?有人能回答吗?(问题一)
又比如说前面的第二个医案中,用到三棱、莪术,二药均有行气破血的功效,这是临床上最为常用的。但是,另一方面,它们同都具有消食化积的功能,你想过没有,在什么时候会用到这两味药物?消食我们在临床上多采用山楂、鸡内金、神曲之类。为什么上面的乙医使用了这两味?

有一年我到全国的第一所民办中医大学义务讲学半个月(九嶷山大学,象全国的著名教授-朱良春等都曾到此学院义务讲学,可见老一辈对中医事业的重视!),在授课中我讲到食积的治法,第一堂课我说用吐法,第二堂课在我举的例子中我讲到用泻法。于是有同学问我,老师,这食积你一会儿用消法、一会儿说要用泻法,一会儿说用吐法,到底该用什么方法治疗?

这学生我可以说他基本功不好,但他能提出这样的问题,说明他勤于思考,慢慢的他会对中医理解很深。
为什么会出现一病三法,我在这儿不解释了,请各位爱有回答。
问题二为什么食积会出现在吐、消、下三种治疗方法?在病机上这三法对应的食积病机病位上有什么区别?临床上各自都有什么些典型表现?

3.掌握中医基本功的第一要诀-----多练
熟读王叔和,不如临证多!学了基本理论之后,你的进行实际的练习,怎么练?有些同学说,我们很少看中医,很少在临床上用到中医。练法有两种,一是结合病人的具体情况,具体的病例进行练习,开出处方来,通过临床的实际疗效,判断你所运用的基本理论是否正确!这是最直接的、最有效的方法。

第二种方法,是你那儿没多少中医的病号,进行补缺的方法,大量的读古今医案。有些同学说,我看过很多病案,可我的临床水平就是提不高。我要问你,你是怎么读的?

读医案,首先你的仔细的看完案子,然后自己根据医案提出的信息开出处方来,再和作者对比,看看是否一致。不一致你的思考为什么不一致?一致了,为什么作者会对原方进行加减,为什么要选用方中的几味药物,加减的理由是什么?
读医案入手最好读有点评的。

我曾要求我的学生看一本医案,然后告诉我学到了什么?那学生一本医案像看小说一样几个晚上就看完了,你说他能学到什么?!我告诉大家,我是医案从不离枕边的,但有时候花上一个小时,一个案子都看不完,为什么,要思考,弄不明白的你得查资料,要不看了也白看!

还有入手学中医要多看医话,医话看起来比一般地的医案入手快,为什么,因为医话多对治疗的认识、疾病的转归进行了详细的分析阐述,关于疾病的治疗要点、用药关键也都有点出,这样学起来就容易多了,也最能启迪人的思维。像《清代名医医话精华》就是一本非常值得学的一本书,当然其他的还有很多。

从书本上看,到临床上练,你就会增加不少信心。
要成为一个好的中医,没有大量的进行医案的学习、练习,是很难的。
步入中医之门-------第二讲扎好中医的基本功(毛以林)_独钓湘江 谈谈历史安阳 第二讲
建议阅读的医案:
《全国名医医案类编》
《柳选四家医案》
《名医类案》
《寓意草医案》
《杏轩斋医案》
《王孟英医案》
《吴鞠通医案》
《潜斋医话》
《黄文东医案》
《蒲辅周医案》
《章次公医案》
《岳美中医案》
《临证指南医案》
等等。

另外我向大家推荐一本书,叫做《闻过喜医案》,这本书是我的一位启蒙恩师写的,和一般地医案不同的是,在卷六记载了很多失治、误治的案子,很能给人启迪。

4.掌握中医基本功的第四要诀-----多反省
提高中医基本功的另外一个途径就是要多反省,很多人在临床上工作多年,可是你看他的处方,你不难看出他的中医基本依旧很差,学了那么多年,实践了那么多年,为什么基本功就是扎不好,关键的一点,就是缺少反省!不能在实践中加深对中医基本理论的理解.

一个病看完了,你的跟踪疗效,效果不好,为什么不好,出了错,错在哪?把你想到的写下来。多写一写临床笔记,写作过程也就是进一步学习的过程。

有些人看一辈子的病,就是不长进,为什么?没效的,不再进一步探索。有效的不进行总结,这样是不行的。

反思、写作,这对加深对中医基本理论理解有重要的意义,下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西,是否对中药“石膏”的作用功效有更深一层的理解!

道少集医话(节选)------误用石膏,残阳消息而忘
《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后,部分医家通过临床实践,认为石膏清热非大剂不能取效,轻则四两,重则半斤(八两),清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏为甘微寒之品。其后一直争论不休,以至初学中医者莫衷一是,笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会,或许对理解石膏的性味有所俾益。

余曾治一余某患者,患肺心病,3级心衰,喘息气促,端坐不能平卧,心悸心慌,周身浮肿,并有大量胸腔、腹腔积液,经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑,患者贪风取凉,遂又发病,证见恶风发热,喘息,咳嗽咯痰、痰白质粘,口干思饮,舌质红,苔黄,脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方二剂,恶寒症除,发热益甚、口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出,舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解、肺热壅盛,欲用苦寒清解肺热,虑其本阳虚,苦寒有伤阳之弊,故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴,半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥,虽痰热亦可用之,竹叶甘淡质地轻清透热外出,粳米、甘草顾护中土。自认方药对症,岂料一服热退,两服而大便溏泻不止,喘息气短,气息渐微,肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜,阳气衰亡而殁。

对此案之变化之急骤,余颇困惑。遂请教于师,师闻详细治疗之经过后云:此患者心衰反复发作,屡用参附而起沉疴,心肾阳气式微十分明了,汝今用大寒之石膏清热而伤阳,正犯。。。。。

  

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