爱华网首次病程志/首程/首次病程记录范文
（一） 病情分析：1． 患者 男性主诉发热、咽痛伴吞咽痛X天，起病急。
2、查体：急性面容，体温380C。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
3、辅助检查：WBC 11.1X109 /L,中性粒细胞85%。有感染存在。
（二）诊断与鉴别诊断
1．急性化脓性扁桃体炎：根据病史，发热、咽痛与吞咽痛；查体，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物；血常规，WBC升高，中性粒细胞左移。诊断基本明确。但尚需与下列疾病鉴别。2． Vincent’s咽峡炎：该病全身症状较轻，病变多发生在一侧扁桃体，扁桃体的伪膜下有溃疡易出血，而扁桃体炎的伪膜易擦掉，没有创面。伪膜涂片Vincent’s咽峡炎可找到梭形杆菌和螺旋体。
3。血液病引起的咽峡炎：全身症状较重，扁桃体表面可有伪膜，但常有溃疡、坏死。全身淋巴结肿大，血常规检查，WBC异常升高，常有异常淋巴细胞、单核细胞或幼稚白细胞。
4．猩红热：属急性传染病，常伴皮疹，口腔黏膜可出现黏膜疹，有典型的杨梅舌。检查计划
11、 血尿常规，生化全项，感染筛查
11、 胸片、心电图
11、 必要时可做细菌培养和药敏
（四）治疗计划
11、 抗生素控制感染：全身静脉应用抗生素
11、 口泰嗽口液嗽口，口含片含化
3、对症治疗：退热：口服清热解毒口服液。解热止痛药如泰诺
（五）预计住院时间：壹周
