爱华网1、案例资料
1.1案情简介
徐某，男，62岁，2013年7月15日发生交通事故，因右季肋部疼痛一小时至某医院就诊，查体见“右季肋部压痛”，当日胸部X片未见骨折，门诊诊断为“软组织挫伤”。后因胸部疼痛持续门诊就诊，7月18日CT检查见“右侧胸腔积液，右侧多发肋骨骨折”，遂入院予肋骨固定带固定、促进骨折愈合等对症处理，复查胸部X线片示“右侧第3、4、5、6肋骨骨折”，继续相应治疗。出院诊断为“右侧肺挫伤，右侧第3、4、5、6肋骨骨折”。2013年10月22日，北京市惠诚（昆山）律师事务所委托我所对其伤残等级进行法医学鉴定。
1.2法医学检验
鉴定当日查体见其神清语利，精神可，对答切题，查体合作；胸廓基本对称，右胸季肋部压痛、叩击痛（+）。经我所对其影像学资料会诊，证实其受伤当日（2013年7月15日）X线片全胸未见明显骨折征象，三日后（2013年7月18日）CT片提示右侧胸腔积液，右侧多发肋骨骨折，断端无明显移位，无骨痂生成；住院期间（2013年7月25日）复查X线片见右侧第3-6肋季肋部骨折，断端轻微移位。无明显骨痂生成。
1.3鉴定意见
被鉴定人徐某右侧第3-6肋骨骨折与2013年7月15日交通事故之间存在因果关系，其右侧多发肋骨骨折构成Ⅹ（十）级伤残。
2 、讨论
2.1 肋骨骨折漏诊的原因
2.1.1X线胸片检查技术欠缺。在影像学中，肋骨骨骨折的X线片和CT片的成像特点不同，由于X线检查的灵敏度和肋骨解剖学的结构特殊性，对于有错位的明显骨折可诊断明确，比较轻微的骨折诊断有一定的难度，易发生漏诊；CT片优于X线检查之处在于其密度分辨率高，而且还能做轴位成像，故能够显示一些X线影像上分辨较困难的骨折。
2.1.2不同时间段摄片亦可影响肋骨骨折的诊断。在肋骨不完全骨折或完全骨折移位不明显时，可仅表现为一侧骨皮质轻度翘起、凹陷、皱褶或呈现不完整的透亮线影、致密影，甚至有时仅表现为肋骨走行弧度的异常而不出现可见的骨折线，故部分极细微的骨折线及不完全性骨折等，只有复查时才能发现，常在骨折一周后，因呼吸运动使骨折断端轻微移位或骨折端骨吸收致使骨折明显。且在骨折修复过程中，骨折处有环状骨痂包绕，故待骨折处骨痂形成后X线及CT反而显影清晰。
2.1.3其他原因。如摄片体位选择不当或受限（伤后仅摄标准后前位X线胸片，未加摄斜位及侧位胸片，斜位或切线位拍片，可避开重叠影像的掩盖，提高肋骨骨折的显示率）、仅满足于初诊时一次X线检查、不重视短期复查等。
2.2 本例右侧第3-6肋骨骨折是否与外伤之间存在因果关系
分析如下：①被鉴定人有明确的右胸部外伤史。伤后查体见“右季肋部压痛”等体征；②受伤当日仅摄胸部X线片，未行CT扫描（CT片的分辨率远高于X线片）；③经审查阅片，2013年7月15日X线示全胸未见明显骨折征象；2013年7月18日CT片示右侧胸腔积液，右侧多发肋骨骨折，断端无明显移位，无骨痂生成；2013年7月25日X线片示右侧第3-6肋季肋部骨折，断端轻微移位，无明显骨痂生成；上述摄片的内容变化符合肋骨骨折在X线平片及CT片上分辨率的不同，同时也反应了不同时间段摄片和轻微肋骨骨折的显影特点；④目前送检材料尚未发现其右胸部其他外伤史。综上，我们认为被鉴定人右侧第3-6肋骨骨折与本次交通事故之间存在因果关系。根据GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.10.5.b）条之规定，我们评定为十级伤残。
鉴定体会
在法医学鉴定中，肋骨骨折读片时应熟练掌握各种征象,正确加以分析，要仔细观察每一根肋骨的形态、走行、宽窄、密度的变化，对X线检查不能确诊者可建议伤者行胸部CT扫描加三维重建胸部检查以确保鉴定的准确性，维护伤者应得的利益。
