爱华网超过法定退休年龄仍在职工作人员
参加工伤保险实施细则
为保障因养老保险缴费年限不足、超过法定退休年龄仍然参加工作人员(己享受养老待遇人员除外)工伤后的生活稳定，构建和谐社会，发挥商业保险经营服务方面的专业优势，减轻政府行政成本，根据国家有关法律、法规和行政规章，特制定本实施细则。
第一条 投保范围
凡符合政发【2014】号《》通知规定，年龄女超过50周岁，男超过60周岁、身体健康,而无法参加国家工伤保险的人员（已享受退休养老保险人员除外），全部人员向中国人寿保险股份有限公司投保工伤保险，中国人寿保险股份有限公司负责承保、理赔服务。
第二条承保方式
按年承保，并按投保资金到账次日凌晨生效至合同约定终止日二十四时止。按年收取保险费,由投保单位统一向中国人寿保险股份有限公司投保并提供包括全部参保人员姓名、身份证号码的清单及其他投保资料并向中国人寿保险股份有限公司划转保险费，中国人寿保险股份有限公司收到保险费后向投保单位关出具保险费发票，并制发保险合同。保险期限满提前1个月续保.按年缴纳保险费.
中国人寿保险股份有限公司作为保险人，符合规定范围的被保险人,用工企业(出资方)作为收益人。
人员变更:以用工企业为单位,全年人员变更不得超过已承保总数的30%,超过人员应办理加保.
第三条 保费收取
（一）收取方式：中国人寿保险股份有限公司负责参保人员清单、核对参保人数、保费数额。
（二）收取标准：保费以月工资3000元为基数，按年度工资总额的1.6%计算收取。
（三）调整办法：视年度赔付情况予以调整。具体调整办法参照丹阳市工伤保险费率调整办法。
（四）管理措施：所有规定范围内的企业应按时、足额缴纳保险费，对于不按时缴费、发生工伤事故时不在投保清单之列的人员，不承担保险赔付责任。
第四条 参加工伤保险后保障范围：
（一）工伤医疗医疗费用
（二）工伤住院医疗津贴
（三）工伤身故一次性补偿金
（四）工伤生活护理金（住院期间护理费）
（五）一次性伤残补助金
（六）伤残津贴（1-4级伤残）
（七）一次性工伤医疗补助金（1-10级伤残）
第五条保障标准
（一）工伤医疗费用
参照符合国家工伤保险药品目录支付范围，对被保险人在国家工伤保险药品目录支付范围内实际支付医疗费用100%赔付，最高以10万元为限。
（二）工伤住院医疗津贴：被保险人因工伤住院治疗，本地按20元/天给予伙食补贴，外地按治疗伙食补贴30元/天，给予交通及住宿150元/次费用补贴，工伤住院治疗伙食补贴每年最高以180天为限。
（三）工伤身故一次性补偿金
被保险人因工伤死亡，一次性补偿金80万元（含工亡全部有关补偿）。
（四）-（七）项工伤失能护理金、一次性伤残补助金、伤残津贴（1-4级伤残）、一次性工伤医疗补助金（5-10级伤残），按照被保险人伤残等级按下表对应标准支付。
（单位：万元）
伤残 等级 | 工伤 生活 护理金 | 一次性伤残补助金 | 伤残津贴 | 一次性工伤医疗补助金 |
一级 | 10 | 27月×0.3=8.1 | 0.3×0.9×鉴定时至当地统筹地区人均寿命（73.8岁）领取月数差额 | 0 |
二级 | 10 | 25月×0.3=8.1 | 0.3×0.85×鉴定时至当地统筹地区人均寿命（73.8岁）月数差额 | 0 |
三级 | 5 | 23月×0.3=6.9 | 0.3×0.8×鉴定时至当地统筹地区人均寿命（73.8岁）的月数差额 | 0 |
四级 | 5 | 21月×0.3=6.3 | 0.3×0.75×鉴定时当地统筹地区人均寿命（73.8岁）的月数差额 | 0 |
五级 | 5 | 18月×0.3=5.4 | 0 | 以终止关系时的年龄与当地人口预期寿命年龄差计算，每满一年给付1.4个月社平工资 |
六级 | 2 | 16月×0.3=4.8 | 0 | 以终止关系时的年龄与当地人口预期寿命年龄差计算，每满一年给付1.2个月社平工资 |
七级 | 2 | 13月×0.3=3.9  | 0 | 以终止关系时的年龄与当地人口预期寿命年龄差计算，每满一年给付1个月社平工资 |
八级 | 2 | 11月×0.3=3.3 | 0 | 以终止关系时的年龄与当地人口预期寿命年龄差计算，每满一年给付0.8个月社平工资 |
九级 | 2 | 9月×0.3=2.7 | 0 | 以终止关系时的年龄与当地人口预期寿命年龄差计算，每满一年给付0.4个月社平工资 |
十级 | 2 | 7月×0.3=2.1 | 0 | 以终止关系时的年龄与当地人口预期寿命年龄差计算，每满一年给付0.2个月社平工资 |
（注：表中月社平工资均确定为人民币3000元）
第六条 赔付规则
(一)工伤赔付标准以本细则为准,按当地社保部门认定工伤决定为依据,工伤保险赔款一律支付给用工企业(出资方).
（二）工伤医疗费用赔付条件
在保险期间内，被保险人因工伤在二级以上(含二级)医院诊疗。对被保险人实际支出的符合国家工伤保险药品目录支付范围的部分，保险人100%给付。若被保险人已从其他途径获得补偿或给付，保险人仅对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险人按照前述规定对被保险人实际花费医疗费给予赔付，但最高不得超过10万元限额。患者到外地治疗的需提供当地医疗机构的转院证明。
（三）工伤住院津贴条件
在保险期间内，被保险人因工伤在二级以上(含二级)医院或保险人认可的其他医疗机构住院治疗,被保险人在所在地住院的，保险人按人民币20元/天乘以实际住院日数给付伙食补助金；被保险人在投保人所在地之外住院的，保险人对其实际花费的交通及住宿费用给予补偿、最高限额150元/次，保险人按人民币30元/天乘以实际住院日数给付伙食补助金。被保险人每次住院的给付日数以一般不超过6个月，伤情严重或者情况特殊的经劳动能力委员会之确认可以适当延长，但延长不得超过6个月。被保险人多次住院的，累计给付日数以不超过12个月为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。
（四）工伤身故一次性补偿金条件
在保险期间内，被保险人因工伤身故，保险人按该被保险人的死亡赔付限额80万元给付一次性身故保险金.(含工亡全部有关补偿）。
（五）工伤生活护理补偿金条件
在保险期间内，被保险人因工伤已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，保险人一次性支付生活护理补偿金，标准见“七、保障标准”附表。
（六）一次性伤残补助金条件
在保险期间内，被保险人发生工伤，并自该工伤发生之基本医疗期结束后病情相对稳定，因该工伤导致身体残疾的，离开工作岗位，保险人根据被保险人评定伤残等级按以上“七、保障标准”附表中对应的标准给付一次性伤残保险金。
（七）伤残津贴条件（1-4级伤残）
在保险期间内，被保险人发生工伤，并自该工伤发生之基本医疗期结束后病情相对稳定，保险人根据被保险人评定伤残等级按以上“七、保障标准”附表中对应的标准给付一次性伤残津贴。
（八）一次性工伤医疗补助金条件（5-10级伤残）
在保险期间内，被保险人发生工伤，并自该工伤发生之基本医疗期结束后病情相对稳定，因该工伤导致身体残疾的，保险人根据被保险人评定伤残等级按以上“七、保障标准”附表中对应的标准给付一次性工伤医疗补助金。
第七条免责事项
因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：
（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（三）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
（四）被保险人醉酒、服用、吸食或注射毒品；
（五）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
（六）被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
（七）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（八）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；
（九）被保险人的精神和行为障碍；
（十）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（十一）核爆炸、核辐射或核污染；
（十二）被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；
（十三）被保险人委托社会保险行政部门不被认定工伤的。
第八条 保险人服务承诺：
（一）组织保障
1、成立领导小组，协调工作开展。
成立工伤保险项目领导小组，由省分公司分管领导担任本项目组长，相关部门负责人作为组员，确保资源调配使用。
2、建立专门队伍，实现便捷服务。
为提高服务工作效率，提供便捷服务，在领导小组下设工伤保险项目服务组，配置专人做好本项目运作、承保、宣教及理赔、核算等工作，对本业务实行专门的管理和服务。
（二）服务保障
1、选派驻点工作人员，接受双方培训合格后上岗，做好投保资料的收集、整理、核对工作，办理承保手续，并在契约部门开通绿色通道，确保业务承保时效，保证受益人获得优先服务的权利。
2、及时出具保险合同。承诺提供被保险人清单、保险费到达指定账户后4个工作日，出具正式团体保险合同，开具保险费发票。
3、限时优质理赔服务。对于材料齐全、责任明确的理赔案件，承诺在收到案件之日起7个工作日内完成；若遇重大赔案，从收到案件之日起10个工作日内结案，同时每隔2日向甲方汇报调查处理情况。
4、开通24小时服务热线。全省设立24小时热线——95519，接受客户咨询服务、投诉举报，95519服务电话保证有专人接听记录、受理，并即时转告专门服务小组。
5、实行定期理赔报告制度。每季度末向社保部门报告全市理赔情况，并对其进行数据分析，便于全面了解、掌握理赔情况，各类企业安全生产、风险防控情况，加强安全管理，保障人民生命、财产安全。
6、定期召开座谈会，听取服务意见，改进服务质量。为了及时听取意见，不断改进服务，每年组织召开两次座谈会，广泛听取意见；领导小组定期走访，保证服务网络畅通无阻，各项意见传递迅速，以求服务质量的不断提高。
