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真性左束支阻滞
郭飞
【关键词】左束支阻滞；心电图；心肌病
［中图分类号］R541.7 R540.4+1 ［文献标识码］A ［文章编号］1005－0272（2013）03－236-01
完全性左束支诊断的传统标准包括：QRS 波时 限≥0.12s；V5、V6 导联 R 波宽大伴切迹；V1 导联 QRS 波呈 QS 形或 r S 形；并有继发性 ST-T 改变。
2011 年 Strauss 提出真性左束支阻滞的新概念及标准。
[心电图诊断标准] Strauss 在传统左束支阻滞的诊断标准上提出 3 点补充意见：①V1、V2 导联的 QRS 波呈 QS 或 rS 形，且 r 波 <0.1mV，aVL 导联的 q 波 <0.1mV；②QRS 波时限男性≥0.14s，女性≥0.13s；③ 在 I、aVL、V1、V2、V5、V6 等导联中至少有 2 个导联存 在 QRS 波的切迹或顿挫（图 1 A）。
图 1 真性左束支阻滞示意图
[心电图发生机制]
（1）室间隔向量的改变：真性完全性左束支阻滞时，因左束支传导功能完全丧失，使间隔除极向量与正常时相反，即从室间隔下部右侧面穿过间隔，产生从右向左后的除极（图 1B）。此时同时除极的右室游离壁与室间隔向量相互抵消，最终使 V1 导联记录的 r 波 <0.1mV 或完全消失。当左束支残存传导时，间隔除极仍从左向右，再加上同方向的右室游离壁除极向量可使 V1 导联的 r 波幅度 >0.1mV。
（2）QRS 波切迹：从图 1C 看出，真性左束支阻滞 时，右室先除极，约占初始的 40~50ms，然后经室间隔 缓慢向左室传导，形成随后的左室除极波，故 QRS 波 顿挫中的第一峰为右室除极波（图 1C），出现在 QRS 波的 1/3 处，第二峰为左室除极波，出现在 QRS 波的 2/3 处，两峰间距 40~50ms。
[临床意义] ①提高左束支阻滞诊断的特异性： 传统标准诊断的左束支阻滞中，约 30%的人为左室肥厚伴左前分支阻滞或其他原因形成该图形，属于假性左束支阻滞；②无残存传导：真性左束支阻滞因不残缺传导而使患者更易发生三度房室阻滞；③ 左束支阻滞性心肌病：真性左束支阻滞时双室电与机械不同步更明显，更易发生左束支阻滞性心肌病；④CRT可获显效：心衰患者伴真性左束支阻滞时， 对 CRT 治疗可获显效，使治疗后 LVEF 值有 望提高 15%以上。
（收稿日期：2013-06-01）
（本文编辑：王立群）
