爱华网天津医科大学总医院 作者：王志毅
1 简述
梯形图的发明和使用可以追朔到1934年。心电图大师Lewis首先应用，他发现，普通的心电图可以用语言来描述、表达，但是复杂的心电图单靠语言很难表达清楚，他用4条横线分成三个区域分别代表心房、心室和房室交界区，在此区域用竖线和斜线表示房室之间的关系则能清楚地描述一份复杂心电图，梯形图由此诞生。构成梯形图的横线也称Lewis线。我见到的、在我国文献上较早应用梯形图是黄伟民主编的“心律失常”一书(1975年)。
梯形图通常用4条(或6条)横线划分成三或四个区域，分别代表心房、房室交界区和心室及/或窦房结和窦房传导区，在这些区域用竖线和斜线表示心电图心房内、房室之间、心室内及/或窦房之间的传导关系。以此解释心律失常，特别是复杂心律失常。
2 梯形图的意义
梯形图的意义在于用简单的横线和竖线、斜线组成阶梯图形，解释复杂的心律失常心电图。梯形图与心电图的关系就像拼音与汉字的关系，便于帮助解释心电图。梯形图是解释心律失常的通用“语言”，国际上通用。
3 梯形图的绘制方法
梯形图一般是用4条横线，代表3个区域（心房、房室交界区和心室），如果存在窦房传导问题则须使用6线5区梯形图。
以6线5区为例解释：
第一线:窦房结激动起点；第一区:窦房结区
第二线:窦房结激动终点；第二区:窦房传导
第三线:心房激动起点；第三区:心房内传导
第四线:心房激动终点；第四区:房室传导
第五线:心室激动起点；第五区:心室内传导
第六线:心室激动终点
梯形图中从左上至右下的线条代表正向传导，从左下至右上的线条代表正逆传导，斜线的顶端画一横线代表传导阻滞，异位搏动用一个较大的圆点表示，传导的时间用数字标明，为节约空间建议用百倍秒，如0.62秒标为“62”。梯形图的长轴代表时间，在梯形图的左端要用英文标明位置。（图1a）
图1a说明，梯形图示意图。S：窦房结；SA：窦房传导；A：心房；AV：房室传导；V：心室。（第二条竖、斜线表示室房逆传）
心脏各部位激动点的画法：
窦性心律，通常用竖直线贯通心房区，如需描述窦房传导，则贯通窦房结区。
房性早搏，在起源点（A区）用较大的圆点标注。
交界性异位搏动，在异位搏动的起源点（AV区）用较大的圆点标注。
房颤或房扑，由于心房率较快，通常不用圆点。
室性早搏，与上相同。
房室之间的关系用竖直线、斜线连接（图1b）。
图1b说明. S：窦房结；SA：窦房传导；A：心房；AV：房室传导；V：心室。
4 梯形图分析心律失常图例
4.1窦房传导异常
二度II型窦房阻滞在窦房传导异常中较常见，准确地说是容易发现，由于二度II型窦房阻滞在体表心电图上显示的是PP间期呈倍数延长，较容易间接分析、判断做出诊断，分析中要用六线五区梯形图，并在梯形图中标出窦性激动的位置，在长PP间期的中间位置，加标一次窦性激动，在窦房区用阻滞符号标明（图2a）。
如果是二度I型窦房阻滞，则要在一个文氏周期中增加一次窦性激动（计算得出预计窦性周期，文氏周期总长/n-n+1，图2b）
图2a说明. 二度II型窦房阻滞，室性早搏。室性早搏在交界区发生隐匿性传导，造成接踵而至的窦性心搏PR间期干扰性延长，随后的PP间期几乎是前面PP间期的2倍，故间接证实二度窦房阻滞的存在（箭头所示）。
图2b说明. 根据上面的计算公式，在窦性P波前标出预计的窦房结激动位置
4.2房室传导异常
房室阻滞在心电图的表现是PR间期延长，梯形图中在AV区域要标明房室传导的时间，三度和二度II型房室阻滞可以不标时间（图3-6）。
图3说明. 一度房室阻滞（患者有明确的心肌炎病史）。在梯形图里标明PR间期（0.62s）
图4说明. 一度、二度（I型）房室阻滞。PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短。
房室传导异常之间歇性二度房室阻滞。此多数源于交界区不应期的过度延长，心率快时出现2:1房室传导，心率稍慢些，传导阻滞消失。
图5说明. 间歇性二度房室阻滞。源于交界区不应期过渡延长所致，当窦性心律稍快时，交界区不应期大于PP间期，造成2:1房室传导阻滞，窦性心律稍慢，即1:1房室下传，在梯形图里标注处出不应起的长度，可一目了然。
三度房室阻滞，心室率的快慢取决于阻滞部位的高低，梯形图中可以将异位激动点标在心室区的不同部位。
图6说明. 三度房室阻滞。QRS波较宽，频率较慢（心室率46bpm），阻滞部位较低，估计异位兴奋点来自心室。
4.3干扰性房室脱节
干扰性房室脱节是不完全性房室分离的心电现象，心电图表现为心室率略快于心房率，心室激动点来自交界区，根据心率的快慢可定义为加速性交界性自主心搏（律）或交界性逸搏（心律）。也称为不完全性房室分离，梯形图画法见图7。
图7. 窦性心动过缓，交界性逸搏，干扰性房室脱节。P波时而在QRS波前（PR间期小于0.12秒），时而融在QRS波之中。
4.4发生在交界区的其他心电现象
房室交界区是一个“多事之区”，很多复杂心律失常产生于此，诸如分层阻滞引起的裂隙现象、双径路引起的跳跃现象、室房逆传引起的反复搏动、隐匿性传导引起的蝉联现象等等，这些比较复杂的心电现象利用梯形图解释可以获得事半功倍的效果（图8-10）。
图8. 反复搏动。由于严重的窦性心动过缓（或二度窦房阻滞），出现交界性逸搏，并逆传回心房（逆行P波），经原路再次激动心室，形成反复搏动，连续发生称为反复心律。
图9. 伪反复搏动。此图集反复搏动、伪反复搏动、干扰于一图的特殊心电图病例，P1、5系干扰，P3、4是逸搏-夺获心电现象，也称伪反复搏动，P2、6系反复搏动。
4.5束支阻滞
在梯形图中描述束支阻滞，可以在交界区和心室区之间加画一个区域，标明束支区（BB）。
图10. 心房起搏诱发PSVT伴右束支阻滞（连续发生的束支阻滞称为蝉联现象）
图11. 束支阻滞合并一度房室阻滞的4种心电图诊断解释。第一种解释的可能性较大，但是第二种解释的可能性更大。（R:右束支，L:左束支，La:左前分支，Lp:左后分支）
5 绘制梯形图的几点注意事项
首先要读懂心电图，绘制梯形图的目的是表示自己对某份心电图的看法，特别是复杂心律失常心电图，文字描述比较繁杂，如果梯形图绘制的准确，可以充分表达自己的见解。
要准确测量心电图各波、段的时间、间期，必要时将时间标在梯形图里。
在位置上，梯形图要与心电图准确一致，如心房激动的起点、心室激动的起点、异位激动的起点以及室房逆传引起的P波等。
