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最新数据显示中国糖尿病及糖耐量受损人数已经逼近一亿，多数糖尿病患者都需要降糖药来稳定病情。然而，近年糖尿病药物层出不穷，而患者身体情况千差万别，给基层医生用药带来了相当困惑，如何能把病人的血糖控制在理想的状态，进而控制糖尿病的发生，本篇介绍糖尿病用药的常见误区及用药原则。
2型糖尿病发生发展机制2型糖尿病由两个部分组成：1、胰岛素分泌缺陷；2、胰岛素生物作用障碍；具体如下图所示图1：2型糖尿病的发生机制如上图所示，在糖尿病发生之前开始便出现胰岛素抵抗，并逐渐加重，此时β细胞分泌逐渐增加，当β细胞分泌到达极限后β细胞分泌降低，餐后及空腹血糖升高，并逐渐进入糖耐量降低阶段，随着程度加深，大血管及微血管并发症等加重。图2：胰岛素分泌模式图图3：正常人餐食胰岛素分泌如上图2所示，当血糖升高，则β细胞分泌胰岛素，将血糖控制于正常范围中，如上图所示：正常血糖为黄色标志，三餐时出现高峰，平时以低峰存在；胰岛素分泌可划分为基础胰岛素和餐食胰岛素两部分，餐食胰岛素又可划分为第一、二两相，正常胰岛素分泌由这两部分构成；2型糖尿病主要是餐食胰岛素分泌不足（一般为第一相消失），致血糖升高。糖尿病的治疗糖尿病的治疗主要依靠正常胰岛素的生理分泌模式进行。临床上可分为胰岛素治疗和药物治疗两大方面：胰岛素治疗也即补充治疗，即“缺什么，补什么”，具体补法较为复杂，但总体是依据胰岛素的分泌模式进行；而口服药物治疗主要是针对胰岛素缺乏和胰岛素抵抗两方面。口服降糖药的分类及作用部位分类1、促胰岛素分泌剂1）磺脲类：优降糖、美吡达、亚莫利等； 2）非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。2、促进组织细胞摄取和利用葡萄糖类：二甲双胍、苯乙双胍等；3、抑制小肠吸收葡萄糖类：阿卡波糖、伏格列波糖等；4、提高胰岛素敏感性：吡格列酮等。作用部位1、胰腺：如磺脲类和非磺脲类等，作用是促进胰岛细胞分泌胰岛素；2、肝脏和肌肉：如二甲双胍和噻唑烷二酮类，作用是提高靶器官对胰岛素的敏感性；3、小肠：如阿卡波糖类，主要是调节胰岛素分泌，使血糖升高较慢。各类药物作用机制及其副作用促胰岛素分泌类药物图5：生理状态下胰岛素的作用机制图图6：磺脲类药物作用机制图如图5所示，正常情况下，糖类进入胰岛细胞后，经过一系列复杂的反应造成K离子通道关闭，Ca离子通道开放，从而储存胰岛素得到释放。如图6所示，磺脲类即作用细胞膜上的磺脲类受体，造成K离子通道关闭，Ca离子通道开放，从而加强胰岛素的释放。磺脲类药物的副作用及禁忌症1）低血糖：优降糖作为长效降糖药，体内血药浓度较高，使用过量造成的低血糖一般不易恢复，需住院静滴2-5天；2）体重增加：由于经常性低血糖易造成防御性的进食增加从而导致体重增加；3）消化道、肝肾功能、过敏及骨髓抑制等。5.1.3非磺脲类药物与磺脲类药物的作用区别1)作用位点不同：作用位点更加靠近细胞膜，所以胰岛素分泌也较磺脲类药物快；2）更加模拟生理胰岛素分泌模式：可以使糖尿病患者餐食胰岛素第一相相对恢复；3）安全性更高：低血糖发生率低，对肝肾功能损伤较小。双胍类药物双胍类药物的作用机制1）减少肝脏葡萄糖异生及葡萄糖的输出；2）促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉组织的无氧酵解；3）减少肠道葡萄糖的吸收；4）改善血脂情况：降低TG、LDL-C、血CHO等。双胍类药物副作用1）消化道反应，最为常见：如恶心，呕吐、腹泻、腹胀、厌食等；2）乳酸酸中毒，最为重要：一般发生在肾功能有损害的患者中，发生率极低，为0.03‰，但排除有禁忌症的病人时，其发生率为0。注意：肾功能减退及老年病患者应谨慎运用。噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物作用机制作用于PPARγ受体，促进葡萄糖转运酶的数量和葡萄糖运载速度增加，从而达到降糖效果，同时促进产生炎症因子，一定程度上对胰岛素抵抗有一定效果，从而改善血糖状况。噻唑烷二酮类药物的副作用1）与磺脲类药物及胰岛素合用可导致低血糖发生；2）部分患者体重增加；3）可加重全身水肿情况；4）引起贫血及红细胞减少等。糖苷酶抑制剂图7：葡萄糖在肠道的吸收图正常情况下，在十二指肠和空肠时葡萄糖吸收较快，在空肠达到高峰，在回肠时基本吸收完全。加用阿卡波糖后，抑制了葡萄糖吸收酶活性，所以在十二指肠和空肠吸收较慢，从而改善肠道情况。糖苷酶抑制剂的副作用及禁忌症1）对此药过敏患者；2）肠道疾病：炎症、溃疡、疝气、消化不良等；3）肾功能减退，血Cr>2.0mg/dl；3）肝硬化；4）糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术等；5）妊娠、哺乳；6）合用助消化、制酸、胆盐等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制剂效果。GLP-1新药GLP-1类药物作用机制如上图8所示，GLP-1为肠道L细胞产生激素，既可以作用于大脑，促进大脑的饱腹感，又可以抑制胃肠空，还可以促进葡萄糖依赖型胰岛素分泌、抑制升血糖激素的分泌等，但其半衰期较短。常见GLP-1新药1）长效GLP-1受体激动剂：如艾塞纳肽、利那鲁肽等；2）DPP-Ⅳ抑制剂。常见误区1）吃了药我就可以随便吃了。若口服降糖药方案好，吸收的营养会转化为脂肪，导致肥胖，否则血糖控制差，降糖效果不好。2）胰岛素会上瘾。胰岛素只是一种治疗方案，胰岛素用量越来越大是因为饮食控制不佳。3）阿卡波糖没有副作用，随便用。阿卡波糖有相关禁忌症：①对此药过敏患者；②肠道疾病：炎症、溃疡、疝气、消化不良等；③肾功能减退，血Cr>2.0mg/dl；④肝硬化；⑤糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术等；⑥妊娠、哺乳；⑦合用助消化、制酸、胆盐等可削弱α-葡萄糖苷酶抑制剂效果。4）二甲双胍伤肾。①真正“伤肾”的是高血糖；②二甲双胍经肾脏代谢，肾衰患者不可用；③该说法源于售卖假药。5）新药就是好。①糖尿病的异质性很强；②对新药的认识不够完善6）给我用最好的药。①糖尿病的异质性很强；②个体情况不同，不存普适的“最好药”
