爱华网【关键词】 自制挡板； 改良PPH术； 混合痔； 肛门狭窄
Clinical Effect Observation of Modified PPH with Self-made Baffle in Preventing Postoperative Anal Stenosis after Mixed Hemorrhoid Surgery/LIU Bang-hua，WAN Xian-bin，DENG Xiao-ju，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：080-083
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of self-made baffle plate in the prevention of postoperative anal stenosis in patients with mixed hemorrhoids after PPH operation.Method：160 cases of mixed hemorrhoid were randomly divided into two groups，80 cases in each group.The experimental group used self-made baffle improved PPH，the control group used conventional PPH surgery，the treatment effect and postoperative anal stenosis were observed and compared between the two groups.Result：The total effective rates were 100% in the two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）；the incidence of postoperative anal stenosis in experimental group was significantly lower than that in control group，the difference was statistically significant（P 【Key words】 Self made baffle； Modified PPH technique； Mixed hemorrhoids； Anal stenosis
First-author’s address：Longquanyi District Hospital of Traditional Chinese Medicine of Chengdu City，Chengdu 610100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.022
痔主要表�F为便血、脱出、肛门不适、疼痛，是肛肠科常见病、多发病之一[1]。据1977年全国155个单位的普查资料，痔的发病率为51.53%，占肛门直肠疾病的87.25%，其中内痔占59.86%，外痔占16.01%，混合痔占24.13%，各年龄均可发生，但随年龄的增长而逐渐上升，故素有“十人九痔”之说，其发病率之高可见一斑。长期以来人们研究痔的形成原因主要有“静脉曲张学说”及“肛垫下移学说”等[2]，并由此产生了不同的手术方式，对于痔的治疗均取得很好的疗效，但又各有利弊。1975年，Thomson[3]首次提出“肛垫学说”，1998年Longo[4]根据“肛垫下移学说”发明了痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），随后由于其具有术后疼痛轻、恢复快、疗效确切等优点，同时具有简化和加速手术的优势，被广泛应用于痔疮的治疗，并取得了很好的疗效。我国2000年相继开展该手术并不断扩大手术适应证，但经过长期的临床观察发现其存在术后肛门坠胀、出血、吻合口狭窄等问题，甚至有并发直肠阴道瘘及直肠穿孔的报道[5]。尤其是肛门狭窄发生率较高，对患者术后排便影响大，甚至需要2次手术。Ravo等[6]曾报道PPH术后吻合口狭窄发生率为0.8%，英国的Pertersen等[7]也报道术后发生率为3.1%，且大都发生在术后100 d之内，给部分患者带来巨大痛苦。为此彭旭东等[8-9]采用自制挡板对传统PPH术加以改良，以减少术后肛门狭窄、肛门疼痛等并发症发生，通过临床观察，疗效满意，明显提高了患者满意度，该方法在国内鲜有报道。本院借鉴运用此方法后通过临床对比观察，发现自制挡板改良PPH术术后吻合口狭窄发生率较传统PPH手术显著降低，疗效可靠，无明显不良反应，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年6月-2016年6月于成都市龙泉驿区中医医院住院手术的混合痔患者160例，将所选患者随机分为试验组和对照组。试验组80例，男42例，女38例，年龄30～60岁，平均（40.6±1.2）岁，病程6个月～30年，平均（11.0±1.8）年；对照组80例，男39例，女41例，
年龄30～59岁，平均（41.1±0.5）岁，病程1～28年，平均（14.0±0.9）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 （1）符合2012年中华中医药学会《中医肛肠科常见病诊疗指南》中混合痔的诊断及分度标准中的Ⅲ、Ⅳ度内痔或反复出血的Ⅱ度内痔，同时伴有结缔组织外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔及炎性外痔之一或以上，符合混合痔诊断标准[10]；（2）年龄30～60岁；（3）患者知情同意。
1.2.2 排除标准 （1）混合痔伴有肛周脓肿、肛瘘者；（2）妊娠期及哺乳期妇女、过敏体质者；（3）长期患有非痔源性便秘、腹泻者；（4）经检查证实有结肠、直肠器质性病变者；（5）合并有心、脑血管、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 （1）完善术前常规检查：三大常规、肝肾功、血糖、凝血、心电图、胸片、输血前全套等，对合并糖尿病者术前需先控制血糖至11.1 mmol/L以下，高血压者术前控制血压至160/100 mm Hg以下；（2）术前1 d进半流质饮食，术前禁饮食8 h，注意会阴部卫生；（3）术前一晚行清洁灌肠肠道准备。
1.3.2 麻醉方法 均采用腰硬联合麻醉。
1.3.3 手术器械 手术器械均采用常州市智业医疗仪器研究所有限公司生产一次性肛肠吻合器，包括：34 mm吻合器、扩张器、导入器、穿线器、引线钩、不可吸收外科缝线（带针）。
1.3.4 试验组 采用自制挡板改良PPH术。（1）患者取截石位，常规消毒肛周皮肤，铺无菌巾，消毒肛管、直肠下段，女性包括阴道；用外涂液体石蜡的内栓导入器扩肛，用四条10号丝线分别在1、5、7、11点位距肛缘2 cm处做皮下缝合，在内栓导入器引导下将外涂液体石蜡的PPH术的透明环形肛管扩张器插入肛管，并固定在肛门上，取出内栓，从扩张器后侧窗口插入自制挡板，可根据患者内痔及直肠黏膜脱垂情况，选择一个或多个挡板分别挡住脱垂不明显区域[8]。（2）挡板的制作：采用一次性肛肠吻合器辅助件中的穿线器，自行加工为宽窄不同的挡板，等离子消毒备用，手术时根据内痔及直肠黏膜松弛、脱垂情况灵活选择1个或多个使用[8]。（3）笔者的经验是以遮挡保护直肠后壁为主，注意插入挡板时，术者以食指压迫直肠黏膜引导挡板插入，避免挡板损伤直肠黏膜。在穿线器引导下自7点位齿线上2.5～3.0 cm处进针，5点位出针，顺时针行大半荷包缝合，缝合深度到黏膜下层即可。如直肠黏膜内脱垂较严重，女性直肠前突明显，可于脱垂严重区域齿线上不同平面行双荷包缝合，或在黏膜特别松弛部分单独加缝一针，让尽可能多的松弛黏膜进入吻合范围。旋开34 mm吻合器至最大限度并置入，头端伸入到荷包缝合上端，自后侧收紧荷包线并打结，引线钩自两侧孔牵出荷包线并打结固定，拉紧荷包线的同时旋紧吻合器，使更多的黏膜被带进吻合器窗口，女性患者需检查确认阴道后壁未被拉进吻合器窗口，松开保险块，击发吻合器并持续30 s，旋开吻合器并取出，检查切除组织是否完整。剪断后侧黏膜桥，两侧断端分别钳夹结扎止血，观察吻合口吻合情况以及有无出血，如有搏动性出血，应予可吸收线跨越吻合口上下行“8”字缝扎止血，取出挡板。观察吻合口无出血后肛内置痔疮栓，明胶海绵加连霉液纱条置吻合口局部压迫防止出血，取出扩张器。经以上步骤处理后外痔仍较明显这可行外痔切除术，如合并肛裂、肛乳头瘤等其他肛门疾病一并处理，术后可予亚甲蓝加布比卡因混合液各切口皮下注射封闭止痛，术毕，塔形纱布�浩龋�丁字加压固定。
1.3.5 对照组 采用传统PPH术。按中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的PPH暂行规范进行操作[11-12]，其余处理作同试验组。
1.3.6 术后处理 术后平卧6 h，给予静脉补液，常规预防用抗生素2 d，当天进流质饮食，术后1 d改半流质饮食，术后2 d改普食，并开始正常排便，中药熏洗伤口后换药。术后疼痛者给予口服止痛药，小便排解不畅者给予新斯的明足三里穴位注射，必要时留置尿管。
1.4 观察指标与疗效判定标准 （1）观察两组的疗效和肛门狭窄情况（术后1个月行肛门镜检指检以确定）。（2）按国家中医药管理局颁布实施的《中华人民共和国中医药行业标准》中关于的痔疗效标准判定进行效果评价，治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩；显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全；有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全；无效：症状体征均无变化或手术创面未愈合[13]。总有效=痊愈+显效+有效。（3）肛门狭窄程度按国家中医药管理局制定《直肠肛门狭窄诊断标准》判定[14]，轻度狭窄：肛门狭窄环直径 1.5 统计学处理 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验，P 2 结果
2.1 两组临床疗效比较 两组临床总有效率均为100%，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。 2.2 两组术后肛门不同程度狭窄发生情况比较 试验组仅1例发生轻度肛门狭窄，经扩肛后缓解；对照组有6例发生不同程度肛门狭窄，5例轻度狭窄经扩肛后缓解，1例中度狭窄扩肛无效，经2次手术行瘢痕松解后缓解，试验组的肛门狭窄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P 3 讨论
痔是肛肠科常见病、多发病之一，素有“十男九痔，十女十痔”的之说，对痔的病因及治疗已有悠久的历史，在很长一段时间里人们认为痔的形成为是由肛门静脉曲张引起的，也就是“静脉曲张学说”，并形成经典术式外剥内扎术，在很长一段时间内为痔治疗的主要术式。随着现代医学的发展，对痔的认识有了巨大的变化，目前“肛垫下移学说”已逐渐取代了“静脉曲张学说”，成为痔的成因的主流观点。
1975年，Thomson[3]首次提出“肛垫学说”，肛垫由三部分组成：静脉丛或静脉窦、结缔组织和Treitz肌，该肌具有固定作用，当它肥厚或断裂时，肛垫移位或脱垂，因此痔是直肠下端人人皆有的正常组织，它与肛门的精细控便功能有密切关系。1998年Longo[4]根据“肛垫下移学说”发明了痔上黏膜环切钉合术（PPH）；国内中山医院姚礼庆等[15]于2000年7月率先开展此手术，随后被广泛推广运用，至今PPH术用于痔病的治疗在国内已开展10多年，实践10万例以上[16]。痔上黏膜环切钉合术（PPH术）使用吻合器环状切除痔区上方直肠黏膜组织，使脱滑的肛垫向上悬吊，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态，达到治疗目的。该手术具有术后疼痛轻、恢复快、疗效确切、手术时间短等优点，目前被广泛应用于痔疮的治疗，并取得了很好的疗效，在痔病特别是重度脱垂内痔的治疗上较传统方法有不可比拟的优势。但经过长期的临床观察发现，其又存在术后肛门坠胀、出血、吻合口狭窄等问题，尤其是吻合口狭窄大都发生在术后3个月内，国内外文献报道发生率是0.8%～2.5%[17-19]，给患者带来巨大痛苦。基于此国内众多医家不断改进手术操作方法及器械，以期达到手术效果的同时能减轻手术并发症，谢敏江等[20]采用改良PPH术（半荷包缝合）预防肛门狭窄取得良好疗效；沈锋等[21]将需要缝合的痔上黏膜牵拉至肛门口或肛门外，全程直视下行荷包缝合，而不使用透明扩肛器固定及半圆形肛镜，对改善传统PPH术并发症效果良好；李巍等[22]通过改良荷包缝合技术来减轻传统PPH术术后并发症亦取得一定疗效；彭旭东等[8]采用自制挡板对传统PPH术加以改良，根据患者内痔及直肠黏膜脱垂情况，选择一个或多个挡板分别挡住脱垂不明显区域，选择性切除痔上黏膜，保留部分正常黏膜桥，解决不同患者个体化差异的同时减少术后并发症。
采用自制挡板改良PPH术式国内鲜有报道，笔者对此方法加以应用，并观察其疗效，通过临床对比观察，发现该手术方法和传统PPH术均能有效治疗混合痔，但改良PPH术确能明显减少术后吻合口狭窄发生率。同时通过临床实践，笔者推荐常规保护后侧直肠黏膜，即截石位挡板置于后侧，挡住4～6点位之间黏膜，荷包缝合采用从7点位到5点位顺时针作黏膜下荷包缝合，此缝合方式阻断了3、7、11点位母痔区的血液供应，同时相对传统PPH术切除一整圈黏膜，保留部分正常直肠黏膜，既保证了手术效果，又有效的预防了术后吻合口狭窄的发生，同时该手术操作简单，改良成本低廉，适合临床特别是基层医院推广运用。
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