爱华网[关键词] 关节镜检查；前交叉韧带重建；解剖重建
[中图分类号] R686.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0103-04
Comparative study of efficacy of arthroscopic anatomic and traditional single-bundle ACL reconstructions
SU Hang ZHANG Lei
Department of Orthopedics， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou 061001， China
[Abstract] Objective To compare the curative effects of arthroscopic anatomic and traditional single-bundle ACL reconstructions. Methods From July 2008 to September 2012， in Cangzhou Central Hospital， the clinical data of 44 patients underwent single-bundle ACL reconstructions were retrospective analyzed， and they were divided into two groups according to the treatment method， anatomy group （with arthroscopic anatomic single-bundle ACL reconstructions， 22 cases） and tradition group （with traditional single-bundle ACL reconstructions， 22 cases）. The subjective indexes （IKDC and Lysholm score scale） and objective indexes （Lachman test， pivot shift test and KT-1000） were adopted to assess the function and stability of knee joint. Results IKDC， Lysholm scores of two groups after operation improved than before operation （P 0.05）. Lachman test， KT-1000 of two groups after operation improved than before operation （P 0.05）， but Pivot shift test showed that anatomy group was obviously better than tradition group （P [Key words] Arthroscopic examination； Anterior cruciate ligament reconstruction； Anatomic reconstruction
前交叉�g带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的稳定结构，关节镜下重建术是ACL断裂标准治疗手段。传统非解剖等长单束重建ACL的大部分患者短期临床效果不错，但无法完全恢复膝关节正常生物力学且防止膝关节骨性关节炎的发生[1-2]。而解剖重建能恢复膝关节生物力学，阻止膝关节重建韧带后发生的骨性关节炎[3-4]。但目前关于两种方法的临床长期疗效比较的研究较少，尚未明确证实解剖单束重建是否优于传统单束方法。本研究对关节镜下解剖单束和传统单束重建ACL手术临床疗效进行对比研究，现报道如下： 1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析沧州市中心医院2008年7月～2012年9月收治的单侧ACL重建患者44例的临床和资料，根据治疗方法分为两组，采用传统单束重建ACL手术的22例患者为传统组；采用解剖单束重建ACL手术的22例患者为解剖组。两组患者手术均由同一主刀医生完成，且一般资料资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
表1 患者一般资料
纳入标准：①单侧膝关节ACL损伤；②半月板完整或留有>2/3半月板；③膝关节软骨损伤为Outbridge I～Ⅱ级。
排除标准：①双侧膝关节ACL损伤；②合并有其他膝关节损伤；③合并有骨折损伤；④具有明显的关节退变。
1.2 手术方法
腰硬联合麻醉，患者取仰卧位90°屈膝，患膝外侧靠挡板。常规前外侧和前内侧入路，行关节镜检查，其中解剖组有8例半月板损伤（内侧5例、外侧3例），传统组有6例半月板损伤（内侧4例、外侧2例），采取半月板部分切除术。对10例髁间窝狭窄患者（解剖组4例，传统组6例）行髁间窝成型术。
1.2.1 制备�N绳肌腱移植物 用取腱器取自体半腱肌及股薄肌腱，折成4股后鞭式编织两端，嵌套15 mm Endobutton钢板套圈。移植物直径为7～9 mm，平均8 mm。
1.2.2 胫骨隧道建立
将胫骨隧道定位器从关节前内侧切口进入。
1.2.2.1 解剖组 内口定位在止点残端的中心位置，外口由胫骨结节髌韧带内侧开始，所得隧道与胫骨纵轴矢状面夹角保持55°～60°，钻入导针后用5 mm钻头钻取隧道，在隧道内用止血钳向前内侧牵拉导针后沿导针用与移植物等粗的钻头钻取隧道（偏心扩髓骨髓道移位技术）。
1.2.2.2 传统组 隧道内口定位在止点残端中心�c的偏后位置，后交叉韧带胫骨附着处前方7 mm处，隧道外口由胫骨结节内侧开始，导向器与胫骨纵轴矢状面夹角保持50°～55°，沿导向器钻入导针，用与移植物等粗的钻头钻取隧道。
1.2.3 股骨隧道建立
1.2.3.1 解剖组 患者90°屈膝，确定后髁间窝顶点的最低点及外侧壁临近关节软骨的最低点，此两点连线的中点（右膝10：30，左膝1：30）为股骨隧道内口定位点（图1A）。从前内侧入路导入偏向导向器，将导针钻入髁间窝外侧壁2～3 mm以防止移位，撤出导向器；使患者屈膝130°位，将导针从股骨髁外侧皮质穿出。用直径4 mm中空钻头钻透股骨外侧髁，隧道长30～40 mm，用与移植物等粗的股骨钻头钻取隧道，保留适当厚度皮质。完成后后壁保留2～3 mm骨壁。
1.2.3.2 传统组 通过胫骨隧道置入偏心股骨导向器，沿导向器钻入导针，为11：00（右膝）或1：00（左膝）位置，用直径4 mm中空钻头钻透股骨外侧髁，隧道长40～50 mm，用与移植物等粗的股骨钻头钻取隧道，保留适当厚度皮质。完成后后壁保留1mm骨壁。
1.2.3.3 导入移植物并固定 两组方法相同，即将移植物通过胫骨隧道引入关节腔，引至股骨隧道。保持患者屈膝90°，翻转袢钢板并固定股骨端，保持患者屈膝20°，胫骨骨道用Tibial Intrafix固定系统固定移植物。在关节镜下检查重建ACL位置形态，若形态良好则将切口关闭（图1B）。
A：股骨隧道位于髁间凹的顶点（箭头）与外侧壁最低点（箭头）中间；B：解剖重建的前交叉韧带
图1 关节镜下手术操作示意图
1.3 术后处理及随访
两组术后采用同样康复计划[5]，在术后3周开始本体感觉训练[6]。术后1年内患者应避免急转或急停等类似动作，若1年后恢复良好，患者才能恢复体育运动。
对两组患者术后6周、3个月、6个月、1年及2年进行随访，随访时对患者进行膝关节功能评分，以最后一次随访结果进行对比分析。
1.4 疗效评价指标
ACL重建手术后观察患者切口愈合情况及有无相关并发症发生，检查手术关节活动度。术前及术后随访进行评定，主观指标评估膝关节功能：IKDC评分（包括症状、功能、体育活动三部分评估）[7]和Lysholm评分（包括不稳定、跛行、绞锁、上下楼、肿胀、下蹲、疼痛以及需要支持等8个方面）[8]，这两个指标总分皆为100分，评分越高，表示膝关节功能越好。客观指标：KT-1000值（关节测量仪测量双侧膝关节前向松弛度差值以评估膝关节的活动度）、轴移试验[9]及Lachman试验[10]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P 2 结果
2.1 主观指标评定
两组患者术后均获15～24个月随访，平均（17.59±3.05）个月。最后一次随访结果如下：患者手术切口为Ⅰ期愈合，无关节内感染，无下肢深静脉血栓形成，没有血管、神经损伤、移植物断裂、活动受限等并发症发生；患者均获得满意关节活动度；两组患者主观指标IKDC与Lysholm评分与术前相比均明显提高（P 0.05）。见表2。
2.2 客观指标评定
KT-1000和Lachman试验结果显示两组术后与术前相比都有显著改善（P 0.05）。轴移试验结果表明两组组术后较术前同样改善（P 3 讨论
一般认为ACL的解剖结构由前内侧束和后外侧束构成[11]，据此很多研究开始关注ACL双束重建[12]。但双束ACL重建对于ACL锻炼恢复来说相比于单束并没有明显的优势[13-14]。在美国仅有约10%～15%的医生会采用常规双束重建ACL。因此，目前来说提高ACL单束重建技术以提高膝关节稳定性仍是ACL断裂重建的重要课题。
ACL重建成功恢复膝关节生物力学的最重要因素是隧道的正确定位。本文提到的传统等长单束重建ACL的手术方法，股骨端采用过顶位法是多数学者一直选用的方法[15]，由于过顶位较ACL股骨解剖止点偏高，在膝关节伸直时，重建的ACL会较靠前，故许多学者将胫骨ACL止点后移，以免撞击[16-18]。这样重建的韧带更加垂直，但垂直放置的移植物不能很好的维持胫骨的前移稳定性和旋转稳定性[19]。研究表明传统单束重建虽然能很好的维持胫骨前移稳定性，但是旋转稳定性较差[20]。若隧道定位于股骨、胫骨解剖止点中心，则ACL单束重建对于胫骨前移和旋转稳定性有更好的恢复效果[21-22]。但解剖单束重建与传统单束重建ACL的临床效果比较的相关报道较少，本文数据显示两组患者的主观指标术后都比术前明显提高（P 0.05）。两组患者的客观指标显示两组术后与术前相比都明显改善（P 0.05），轴移试验中解剖组术后显著优于传统组术后（P 解剖止点中点单束重建技术的关键环节是分别独立建立胫骨和股骨隧道。本研究采用胫骨、股骨独立隧道建立技术以设置更优的隧道。根据临床及ACL的解剖结构，在轻度偏向其止点的前内侧建立胫骨隧道是较正确的方法。在本研究中，采用了“偏心扩髓骨髓道移位技术”，使胫骨隧道向前内侧移动2～3 mm。在建立胫骨隧道时，将膝关节屈曲90°设为标准。限定膝关节屈曲90°，股骨止点的中心位于切迹顶点（即髁间凹的后顶点）与其低点（即外侧壁最低点邻近关节软骨处）的中间。
本研究通过对比研究证实解剖单束和传统单束重建ACL均能较好地恢复膝关节前向稳定性，但在恢复膝关节旋转稳定性方面解剖单束重建明显更优。因此，在关节镜下胫骨、股骨独立隧道解剖止点中点进行单束重建ACL可以简单有效的恢复膝关节前向和旋转稳定性。解剖单束重建是否较传统单束重建ACL能较好的阻止骨性关节炎的发生需要长期随访研究。
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（收稿日期：2016-12-16 本文�辑：苏 畅）
