爱华网刘清泉临证精粹（15）
1.膀胱癌尿血不止案
摘自2015-4-22中国中医药报
□ 陈腾飞 北京中医药大学
刘某，男，80岁，2008年。患者膀胱癌、脑梗塞后遗症病史。在ICU期间，尿血不止，血凝块经常堵塞尿管，用冰盐水冲洗膀胱止血，每天要用几千毫升冰盐水，每日输血4-6IU支持治疗，仍入不敷出，Hb最低至30克/L。遂告知家属服用中药。
导师刘清泉教授处方：红参300克，仙鹤草120克，炮姜60克，三七块15克,炙甘草30克。7剂。
服药后膀胱冲洗液逐渐转淡，服药第五天时冲洗液已经变成非血性，服药第七天已经可以不再输血了。
按：入住ICU的患者，多有脏器功能衰竭。本患者除了膀胱癌所致尿血，肺部感染和呼吸衰竭也难免。此时，“尿血”这一症状只是纷繁复杂病情中的一个点。但这一点恰恰关乎了病人的生死，这个症状必须解决。
中医学的教育里，突出了整体观念和辨证论治，将“治标”归为“头痛治头，脚痛医脚”，虽有“急则治其标”之说，而对于“治标”之法、治标之方、治标之药，很少提倡，这也是中医急诊重症医学难以发展的原因。纵观西医学未传入并发达之前，中医学承担所有医疗任务，止吐、止痛、止血、止咳、止泻等，这是医学不能回避的问题，无不需要使用中药，而且那时都有对症之散剂、丹剂。
中医论血证自有专著，《十药神书》专门论述止血的十个方药，《血证论》论述出血性疾病的治疗占了一半以上。《理虚元鉴》论虚劳（肺结核），也有止血次第方药。对于止血历代医家有一个“专家共识”，即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，这句话的实际意义是：已经流出来的血，不能再收回去了，还没有流出来的血，一定不能再让它往外流了，赶快通过补气，把气稳住，气来摄血不再外出。
当时的中医没有输血技术，现在输血技术已经很完备了，中医又该怎样做呢？刘民叔《鲁楼医案》第一则是中医界第一位对输血技术说“不”的中医师，而且最终用四逆汤加味治好了这位胃癌导致的吐血、便血。
现代医学的外科，外科止血已经很发达，能打开找到出血动脉结扎动脉止血，是效果最明确的，但对于渗血，是没有办法的。可以用输血浆补充凝血因子止血、输血小板止血、输纤维蛋白原止血、巴曲亭（雪凝酶）止血、垂体后叶素止血等等。当这些都无法止血时，最需要的一定是中药的——人参。
湿温之证，固然要渗湿清热，但更为重要的，却是要“保胃气，存津液”。
2.重证炼艺，更炼心
摘自2015-4-22中国中医药报
□ 高亮 中国中医药报社文化传播中心
近日治疗一例小儿湿温高热伴咳嗽的病历，令笔者感慨良多。
回顾整个治疗过程，笔者曾先后使用小柴胡合麻杏苡甘、麻杏甘石汤，柴芩三仁汤，小柴胡颗粒兑藿香正气水贴肚脐，连花清瘟胶囊，黄芩加半夏生姜汤合葛根芩连、麻杏甘石汤，柴平汤，柴胡陷胸汤，千金前胡汤等方加减。
其中，退烧最有效的是柴芩三仁汤与黄芩加半夏生姜汤合葛根芩连、麻杏甘石汤，止咳最有效的是柴胡陷胸汤加陈皮、杏仁、冬瓜仁和千金前胡汤。
因对病机、方证、药症及药量的把握尚不够精准，加上今年运气与十二年前“非典”流行时期运气相似、湿温邪气较盛，故本例小儿湿温高热“当仁不让”成为笔者悬壶以来遇到的最为缠手的一例。
湿温之治，古人虽云“渗湿于热下”，使之“不与热相搏”，则“其势必孤”，但真正从临证中来看，似乎并没有那么简单。
回过头来总结整个治疗经过，笔者的体会是：湿温之证，固然要渗湿清热，但更为重要的，却是要“保胃气，存津液”。
无论外感湿温之邪，还是湿热邪气内生，都应于“胃气”与“津液”上着眼——唯有胃气充足，所入之饮方能化为津液，濡养五脏六腑、四肢百骸，并抵御外邪入侵，否则，必继续生湿成痰，进而化热，形成湿热痰饮胶结难解之局面。
同时，渗湿清热之余，亦应当时时观测体内津液存量之多少，否则，湿温虽愈，但津液大伤，便无异于“杀敌一千，自损八百”，得不偿失矣。
今列出诊治过程中所用方剂，供诸位同仁参考，并请诸君以笔者为前车之鉴，在近期治疗小儿湿温高热时，别像笔者一样走那么多弯路，帮助更多的孩子尽快恢复健康。
治疗过程中，还有一个小插曲令笔者记忆犹新——当孩子发烧已三日仍起伏不定时，孩子的妈妈拿到方子后含着眼泪对笔者说：“看孩子这么烧真的心疼，如果生病能够代替的话，我情愿发烧的是我。”
身为一个医者，笔者为自己医术不精、不能迅速有效地帮助患者而感到愧疚，并更加深感自己肩上责任之重大，而不敢在日后的临证与学习中有丝毫懈怠。
医者艺也，艺出于心。人们常说：重证炼艺；其实，更炼心。
