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□吴晨
门诊中我们常遇到因下肢水肿来就诊的老人，该如何来判断病因并治疗呢？简单说些判断方法供病人参考，这样也利于提高就诊效率。
短期突然出现的下肢水肿，多见单侧下肢水肿，如小腿部皮肤绷紧水肿并伴有红肿热痛的表现时，多考虑为丹毒或急性蜂窝组织炎。进一步查血象，了解细菌感染严重程度，积极予以抗感染的治疗。如果单侧水肿，伴肿胀的下肢胀痛明显，皮肤温度升高，但皮肤颜色无发红而多显苍白，行走时疼痛加重时，需考虑有下肢深静脉血栓形成。进一步查下肢血管超声，明确血栓后，可行静脉溶栓治疗。超声检查未见深静脉血栓形成，若同时伴有乏力、消瘦、腹胀等，需考虑有下腔静脉阻塞可能，查肿瘤指标、腹部CT、必要时行下腔静脉造影。
如果缓慢逐渐出现或加重的下肢水肿，多为双下肢水肿，需详细询问患者既往病史、伴随症状和服药情况。有心脏疾病患者在心衰加重时会出现下肢水肿，多见于踝部，同时伴有气急、胸闷、乏力和活动耐力减弱，进一步查心脏超声、BNP等，积极地给予心脏疾病和改善心功能的治疗。如果下肢水肿伴有颜面浮肿，同时有高血压、尿液改变（血尿、蛋白尿与管型尿），说明水肿与肾脏疾病有关，进一步查肾功能、血糖、血脂、尿微量及尿蛋白测定等，及时肾脏专科治疗。既往有肿瘤、肝硬化、营养不良或消化不良等病史，由于白蛋白摄入减少或代谢异常时出现低蛋白血症，也会引起下肢水肿。不过，这样的水肿多为凹陷性水肿，进一步查血清中白蛋白并予以纠正。
甲状腺手术或甲状腺结节的病人，需要定期监测甲状腺功能，甲状腺机能减退或亢进时也会出现粘液性水肿，颜面部多见，也可见胫前水肿，适量甲状腺激素补充或甲亢的治疗后即会消失。
此外，药物是一个重要因素，许多药物都会引起踝部或下肢水肿，老年人服用的药物中较常见的有降压药，比如络活喜、拜新同、代文、科素亚等。另外，还有胰岛素、噻唑烷二酮类降糖药、糖皮质激素、雌激素、甘草片等。
老年最多见的下肢水肿往往与静脉瓣功能减退有关，而静脉瓣功能除了与病人的静脉曲张严重程度相关，还与高龄、瓣膜纤维化、血管弹性减弱等因素有关，多表现为久坐、久立或劳累时出现双脚浮肿，但在平卧或休息后可逐渐消失。西医多以利尿剂治疗，长期应用会造成低钾性肌无力、糖、脂、尿酸等代谢紊乱、低血压等。中医认为，水肿主要是因为肺、脾、肾三脏功能失职，三脏之中尤以脾最重要，脾虚水湿内停是最常见的病机。
老年人由于饮食劳倦，或久病多病，或情志不畅，常致脾气受损。脾属土，喜燥恶湿，司运化，为气血生化之源；脾失健运，不能运化水谷，不能升清降浊，致水湿不得下行，泛于肌肤而致水肿。治宜健脾益气利水。中药常用黄芪、党参、白术温运脾阳；茯苓、生薏以仁健脾燥湿；防己、车前子、泽泻等渗利小便，使湿浊从小便而出，达到益气健脾、利水消肿之功，长期服用亦能补益气血，强身健体。
