爱华网意大利、法国医疗卫生体系
与我国的比较及启示
摘 要：目的：法国和意大利的医疗卫生体系均取得了较出色的成就，在我国当前深化医药卫生体制改革的背景下，分析两国的医疗卫生体系的经验并获得对我国的医改工作的启示。方法：从法国和意大利的医疗卫生体系现状入手，着重分析其体系的特点。结果：法国和意大利的医疗卫生体系在医疗保障制度的、卫生服务供方支付制度、家庭医生制度等方面都有一些值得肯定的做法。结论：法国和意大利医疗卫生体系良好绩效的取得，对于我国新医改政策背景下的医疗卫生保健体系建设具有很好的启示。
关键词：医疗卫生体系；医疗保障；法国；意大利
Abstract: Objective: The health care system in France and Italy has achieved remarkable results. Analysis of the experience of the two countries' health care system and the enlightenment to our country's health care reform，under the background of deepening medical and health system reform in China. Method: Based on the current situation of medical and health system in France and Italy, this paper focuses on analyzing the characteristics of the system. Result: There is some experience we can learn from the health care system of France and Italy, such as the medical security system, payment system for health service providers, and family doctor system. Conclusion: The good performance of the health care system in France and Italy has a good inspiration for health care system under the background of China's new medical reform.
Key words: medical health system; medical security; France; Italy;
意大利是自英国之后的第1个在医疗服务系统中实行统一原则的欧洲国家[1]，法国的社会保障体系在2002年被联合国评为最佳的社会保险体系
[2]
。在《The world health report 2000》
中，法国和意大利的整个卫生系统的总体绩效分别排名第1、2位。而同比美国、英国和日本的整个卫生系统的总体绩效分别位列第37、18和10 位。法国和意大利医疗卫生体系均取得了突出的成效[3]。
1 .意大利医疗卫生体系概况 1.1医疗卫生服务体系
意大利国家医疗卫生服务组织（SSN）成立于 1978 年，SSN以英国的国家卫生服务系统为模版，在全国范围内实行统一的卫生资源分配以及提供全面的医疗卫生服务。税收是它的主要资金来源。SSN的责任SSN 向所有的意大利居民提供全面的医疗服务，从2002年开始，外国的合法居民也被纳入了在这个范围。意大利的国家体制决定了医疗卫生的责任是由国家和地区共同承担的[4]。 1.2医疗卫生费用
根据WHO资料显示：2012年，卫生总费用为140.7亿欧元，占国内生
产总值9.2%，公告医疗支出占78.2%，个人支付占17.8%，人均卫生总支出3040.1国际美元[5]。近几年，医疗卫生服务支付模式的改变，有效地促进了医疗机构组织结构的调整，控制了医疗费用的不合理增长。 1.3卫生资金筹资
SSN 的资金来源于公共财政和一部分公共与私人共同提供的资金。意大利卫生保健筹资主要来自于地区生产税（IRAP）和个人所得税（IRPEF）。近几年来，SSN基金的来源出现多样化：强制执行的医疗保险中所占的份额，税收，药品的共付所得以及专家门诊收入。资金的收支由地方卫生局（Aziende Sanitarie Locali，ASL 该国一个公共事业部门）负责。 1.4卫生服务供方支付制度
地方卫生局（Aziende Sanitarie Locali，ASL 该国一个公共事业部门）作为医疗服务的购买方,直接去选择公立医院和私立医院作为服务的供给方。所有人口超过30万的地区，都由国家预算拨款。国家按床位、病种和床位周转率进行拨款，如有缺口由各个大区自行补齐。国家按照每个住院患者住院7天拨付资金，如患者3～5天痊愈出院，结余费用为医院所得；
对于超过7天的患者，医院只好赔钱。 1.5医疗卫生体系评价
2001 年，意大利以效力、效率和适当性为标准考量了SSN 给国家医疗
的数量和质量由国家统一确定，同其他公立医疗机构医生收入大体相当，但仍可对外兼职。
1.6.3就医实行预约制。在意大利所有
卫生事业方面带来的正面和负面影响。门诊、住院及手术均采用预约制。当正面影响包括了 SSN 向所有地区提供的全面医疗服务。负面影响包括了三个部分，这三个部分都是关于医院服务和人员的流动性：①由于临床医疗服务的低效率，有一小部分的医疗服务干脆从 SSN 中分离了出来（如医疗整形、包皮环切等）。②一些特殊的诊疗只有特殊病例才能享受这类项目（如骨密度的测量，激光手术等）。③在医院的准入制度方面同样存在着可以预见的不合适之处。 1.6意大利医疗卫生体系特点 1.6.1公立医疗机构实行企业化管理。公立医疗机构又称企业型医院，由政府投资。根据单位规模、技术条件和
承担的医疗任务，实行经费总额包干[6]。 1.6.2家庭医生首诊制。意大利全国约有5~6万名家庭医生，按规定每名家庭医生负责1000人以上，但最高不得超过1500人。家庭医生业务素质很高，能够胜任医保守门人。患者可以自由选择家庭医生，而家庭医生不能拒绝患者，家庭医生属于私立性质，受雇于政府，家庭医生收入根据服务对象
患者自觉不舒服时到家庭医生处就诊，然后携带家庭医生开具的相关化验单、B超等申请单到综合医院进行检查，家庭医生根据各项检查结果再判定是否需要进一步转诊至专科医院。未预约的患者只能到急诊科就诊，而急诊科的挂号费较贵，35欧元/次[7].预约后可能很快就能检查治疗，也可能要等待一段时间。对于急症急病患者和突发事故人员，规定不受预约限制。 1.6.4医疗待遇因地制宜制度。意大利地区之间经济发展差异很大，意大利全国对医疗待遇水平不做统一规定，各地在制定本地区医保政策时，根据当地财力确定本地区医保支付范围和
建立待遇调整机制，从而建立起与当地经济社会发展相适应的医疗保险制度。
2. 法国医疗卫生体系概况 2.1医疗卫生服务体系
法国的卫生保健系统可以被描述为一个混合模型，以俾斯麦结构作为模板。卫生保健系统（SHI）自1945
年改革以来，到2000年实现全民覆盖。医疗服务对象涵盖了其领土上的所有人,包括法国人和外国人,劳动者和非劳动者,有身份者和偷渡者,同时还包括旅游者和短期逗留者,甚至还包含神职人员。法国有公立医院、定点私立医院和普通私立医院,它们的区别不在于医务人员的技术水平或服务质量,而在于病人自己负担的医疗费用的比例。 2.2医疗卫生费用
根据WHO资料显示：2007年，卫生总费用为208亿欧元，占国内生产总值
11%，人均卫生总支出2895国际美元[8]。近些年来,法国平等的社会保障体系面临债台高筑,赤字大大超过预算的窘境。从2004年开始,法国政府对医疗服务模式和医疗疾病保险支付手段开始进行改革,颁布了一系列新法规。 2.3医疗保险制度
2.3.1医疗保险种类。目前法国的保险体制由基本医疗保险、非赢利性的互助基金会及商业保险三个层次组成。法国基本医疗保险是强制执行的，覆盖全体国民可达 99%。法是国在改革过程中还针对中低收入人群出台了社会救助和补充医疗救助政策，即补充医疗保险，让低收入人群获得基本医疗保障，并为中低收入人群购买补充
医疗保险提供补贴[9]。然而在空前的债务压力之下，法国社会医疗保险的报销率低于大多数欧洲国家[10]。 2.3.2卫生资金筹资。基本医疗保险的基金从雇主和雇员处筹集，还加上如酒精、烟草等专项税收的款项。基本医疗保险金占工资总额的 19.6%，由企业和职工按比例分摊：企业按工资总额的 12.8%上交，职工则从工资中扣除 6.8%。 医疗保险基金实行收支两条线，基金的收缴，责成国家和地方的社会保险和家庭津贴征收联盟负责[11]。医疗保险基金的支出，由国家
和地方基金会负责管理。1991 年，法国利用综合社会缴费全面取代以工资为基础的医保缴费，将缴费基数扩宽为包含工资、资本利得、投资收益等的全部收入。
2.4卫生服务供方支付制度
医疗保险基金管理基本原则为“以支定收”，对于公立医疗机构采用基金总额控制、病种付费和项目付费等付费方式，并且通过按绩效付费来提高医疗服务质量和控制医疗费用的过快增长[12]。对于私立医疗机构采用病种付费和项目付费等付费方式。公立医院100%返还合规医保费用，私立医院返还80%合规医保费用，另20%费用待收到医疗机构邮寄的相应全部费
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