爱华网2014-04-03
编者按：北京胡希恕名家研究室陶有强医师强调，研读医案，须设身处地，如临其境，以期在潜移默化中把握胡希恕先生和冯世纶老师临床应用《伤寒论》的“范式”，不断加以强化、内化，复于临床反复验证、体会，久而久之，自可存乎一心，左右逢源！
本案选自《中国百年百名中医临床家·胡希恕》“感冒论治”案6
贺某，男，8岁，病案号：79322
初诊日期1965年10月23日，感冒发热一周，每日上午11点半出现发热（T38℃左右），汗出，至夜12点后烧自退，饮食精神好，大便隔一二日一行，他无不是。舌苔白润，脉虚数。
按语：患儿感冒持续一周未愈，近午而起，午夜自退，一般情况尚可。无阴证表现，同时也无口苦咽干、渴饮汗出等不适，很容易判断属太阳表证。
关键其热势特点是，定时而作，在仲景著作中定时发热的，还有几类情况，如少阳病有寒热往来，阳明腑实证是日晡所剧，湿郁在表化热之麻黄杏仁薏苡甘草汤证“病者，一身尽疼，日晡所剧者”，瘀血发热之温经汤证“暮即发热”，虚劳发热之“食已发热，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也”，女劳疸之“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。”
上述仅举其大概，而每一类定时发热又都有其相关的证候特点，在此不作展开。在太阳病下面，我们不禁想到《伤寒论》54条“病人脏无他病，时发热自汗出者”，正是由于营卫不和所致。胡老曾指出，气血言其体，营卫言其用，并曾专门引《素问·评热病论》论“阴阳交”一段文字阐述谷气（精气）与邪气交争的辨证关系，这段文字详载于胡老讲解桂枝汤证部分。
证属太阳表阳证，为营卫失和之桂枝汤方证，与桂枝汤：
桂枝9g 白芍9g 生姜9g 大枣四枚 炙甘草6g
按语：这是桂枝汤原方，剂量做了折算。在《伤寒论》54条中还有一段话，我们常忽略，那就是服药时间的问题，叫“先其时发汗则愈”，本案虽未直接记录，但应是按照大论用法，胡老在讲解54条时专门强调过，大概是是在发热前两个小时服药。冯世纶老师曾在中日友好医院会诊过一个病例，是发汗后，高热暂退而移时复起，也是先用桂枝汤原方在夜间发热寒战发作前服下，待热不再起时，复据证予麻杏甘石汤、桂枝加龙牡汤等调理善后。
结果：上药服二剂，上午已无发热，下午1点后尚有低热（T37.2℃～37.5℃），舌苔薄黄，脉尚稍数，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏三剂，诸症解。
按语：热势趋平而仍有，时间也改为下午，仍是定时发热，我们可以排除上述分析的其它几类情况，胡老在这里合小柴胡加生石膏，我想主要是考虑两点：一，《伤寒论》97条讲“血弱气尽，腠理开，邪气引入，与正气相抟……”，患儿已反复发热近一周，脉见虚数，营卫不足，患儿虽不能准确表达口苦咽干等不适，但邪热入里的可能是不可忽视的；二，胡老对小柴胡加生石膏汤方证有着深刻体会，有其丰富的临床经验！
我们摘录胡老关于小柴胡加生石膏汤一段论述：“于小柴胡汤加生石膏45～90克，煎服法同原方。此为日常应用的良方，小柴胡汤证而口干舌燥者即可用之。外感表解而热不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者，本方有捷效。肺炎汗出而喘，若有柴胡证，不可与麻杏石甘汤，宜本方，尤其小儿肺炎更多本方证，宜注意。他如腮腺炎、淋巴腺炎、乳腺炎及睾丸炎等均有奇效。”
又按：之前曾举过柴胡桂枝汤加生石膏治感冒的案例（0105案），后来有同仁来信提问：表里合病或并病的情况，应当先表后里，即先解太阳之表，再顾它病于里，此案后来为什么三阳同治？
本案复诊用药与前案（0105案）相似，表里合（并）病者，治疗一般遵循先表后里的原则，但也有先里后表的情况，请参阅《伤寒论》第90、91条的论述，表里兼顾者亦较多见，如大、小青龙汤证等。
关于三阳合（并）病的情况，若太阳、阳明证不明显，可考虑“治从少阳”，如果比较明显，则需三阳同治，如柴胡桂枝汤加生石膏，小柴胡合麻杏甘石汤等证。
