爱华网作者：关思友
编辑：李邦源
貌似胃痛 实为心痹
胃脘胀痛是胃脘痛的临床表现，这是常。然胃脘胀痛有时却是心脏疾患的非特异性症状，这便是变，临证若知常达变，多能万举万当；反之，若知常不悉变，那么多易贻病机，影响疗效，给病人带来不应有的痛苦。
王某，男，50岁，安阳县安丰乡人，1990年4月18日初诊。
主诉：胃脘胀痛半年，曾服柴胡疏肝散，香砂六君子汤，黄芪建中汤，香砂养胃丸，舒肝健胃丸，枸橼酸铋钾冲剂，吗丁啉等。药后有短暂疗效，但始终不能根治，经人推荐，求治于余。
诊见：胃脘胀痛，时轻时重，痛处基本不移，以剑突下至中脘部为主，痛势有时连及胸胁，纳谷不馨，时有泛恶，二便正常，精神欠佳，舌体偏胖，舌质淡暗，苔黄厚腻，脉沉濡。
根据脉证分析，确系胃脘痛，焉何前医按胃痛治疗鲜效？是药不对症？抑或辨证有误？细询得知痛势有时连及胸背，伴见闷气，舌质淡暗，苔黄厚腻，似当另辟蹊径，探微索隐。遂查心电图，结果报告：心肌供血不足。然从舌象看，却又提示痰瘀交阻。壅滞中焦，致使宗气不宣，心脉失畅，是以治当清热利湿，活血化瘀，宣畅气机，心胃同治，遂书方：
陈皮12g，茯苓30g，枳实12g
清半夏13g，竹茹10g，川芎13g
丹参30g，檀香10g，赤芍20g
杏仁12g，甘草10g，焦三仙各12g
三剂，水煎服。
4月2日复诊时，胃脘胀痛大减，黄厚腻苔变薄。之后，在上方基础上，加减进退，调治月余，症状消失。复查心电图，已大致正常。
辨治思路
本例系心胃同病。此型患者绝大多数是以胃脘胀痛，食欲不振为主诉来就诊的，其中大部分病人已按胃脘痛治疗多日，效果不著。更医诊治，有的患者是想做钡餐透视、拍片，或做纤维胃镜等检查，有的是想就诊于高手祈盼药到病除。值此之际，应想到若是胃脘痛，经辨证论治，药当有效，既然屡治鲜效，不是药不对症，就是诊断有误。是以当另辟蹊径，捕捉隐匿症状，探微索隐，并应配合现代科学仪器等手段，做全面检查，力求明确诊断。
胃痛常见胃脘胀痛，呃逆，吐酸，食欲不振，恶心欲吐，食则胀痛加剧，便溏，舌苔腻，脉沉弦濡数等，无心悸、闷气表现；若系心病，多见心悸怔忡，胸部满闷，憋气喘息，口唇色暗，舌质淡紫或紫，舌下脉络粗紫，脉沉细或结代，合并有胃肠道疾病者，可见胃脘胀痛等症，本例汲取前医教训，逆向思维，在治主症失败后，便潜入兼症，紧紧抓住痛连胸背，闷气，舌质淡暗，推究病机，探索是否为心病，待到心电图证实是心肌供血不足时，方确诊为“心胃同病”。心在上，胃居中，心胃靠经络相通，故《灵枢·经别篇》云：“足阳明之正……上通于心”。
所以心胃在生理上相互为因，在病理上又相互影响，因此症状可以单独出现也可以“心胃同病”，余常根据舌苔选方遣药，若舌苔黄厚腻，此为湿热痰涎壅于中焦，宗气不畅，宜选用温胆汤加焦三仙清胆和胃，理气化痰，消导通畅；若舌苔白厚腻或滑，方择栝娄薤白半夏汤合橘枳姜汤加藿香、砂仁通阳泄浊，豁痰开结，和胃化浊；若舌苔不明显，则予生脉散加丹参、川芎、赤芍、枳壳、厚朴、焦三仙等益气养阴，活血化瘀，疏通胃滞；若血瘀脾虚，症见心悸，胸痛，脘痞，腹胀，食少者宜用党参、土白术、山药、丹参、桃仁、红花、郁金、延胡之类；若心前区疼痛明显，可按压至阳穴，此穴治疗心绞痛有特效，且能止胃痉挛痛。实验表明，按压至阳穴，能使冠状动脉主干扩张，使心痛缓解。此法可用于急救，简便易行。
摘自《关思友医案医话选》
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