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中医养生经典图解第五篇 中医的病因学说 第一讲 概述 一、中医病因学说的发展历程
中医病因学说是中医研究病因的分类及各种病因的性质、致病特点、致病途径的理论。
关于中医病因学说的发展源流及分类，远在《内经》理论形成时期，即将病因分为阴阳两类。如《素问?调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”
汉代张仲景著《金匮要略》指出：“千般疢难，不越三条，一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房事、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”他将病因按其传变概括为三个途径：内因，外因，其他原因。
宋代陈言(字无择，号鹤溪道人)著《三因极一病证方论》（简称“三因方”），在前人病因分类的基础上明确提出了“三因学说”，他说：“一曰内因，为七情，发自脏腑，形于肢体；二曰外因，为六淫，起于经络，舍于脏腑；三曰不内外因，为饮食、饥饱、叫呼伤气，以及虎狼毒虫、金疮、压溺之类。”始以情志所伤为“内所因”，六淫邪气为“外所因”，而饮食劳倦、跌仆金刃，以及虫兽所伤等则为不内外因。
陈言的“三因学说”在很大程度上受到了张仲景《金匮要略》三因说的影响。但是张仲景的“三因”所论述的实际上是三种发病方式，更多的是属于病机学的理论，而陈言则将不同的病因做了系统分类，是对历代积累起来丰富的病因学内容重新进行高度概括。陈言将复杂的病因分为三类：内因、外因和不内外因，认为“医事之要，无出三因”，故结合病证详细论述。书中明确指出内因就是喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过极，因其为“先自脏腑郁发，外形于肢体”；外因即为风、寒、暑、湿、燥、火六淫及疫疠之气，因其“先自经络流入，内合于脏腑”；而饮食饥饱、虎狼毒虫、劳累、房事、外伤等除内因与外因之外的所有致病因素，皆乃“有背常理”，故为不内外因。这三种致病因素，既可单独致病，又可相兼为病。这种归纳简明的概括了各种病因的性质，对于病因学理论有着提纲挈领的作用，对后世病因学的发展影响十分巨大。
到了金元时代，中医的病因学说则出现了一次革命性的发展，这就是“内伤”病因说的提出与盛行。
自《内经》时代始，以“六淫”为主体的“外感”病因说就占有中心主导性地位，其余如七情过极、饮食劳倦等病因则明显处于从属地位，很少提及。这一现象与当时医学的主要任务有很大的关系，因为自张仲景起，对具有一定季节性与流行性的各种急性外感热病的治疗，就始终是医学界面临的首要目标。而在“六淫”、“疫疠”等外感病因学说的指导下，中医学在这方面积累了丰富的经验，也取得了长足的进步。然而，到了宋金之际，随着医学的进步，外感热病带给人们的威胁逐步降低，而另有一类由于人体正气虚损所致的内伤杂病则凸现出来，成为医家所必须面对的新课题。在此背景下，“内伤”病因说逐步发展起来。
最早重视内伤杂病的是易水学派创始人张元素。有感于杂病辨治体系的薄弱以及借用外感方法辨治杂病易成误治，张元素提倡以脏腑经络辨证来论治各种杂病。至其弟子李杲（字明之，真定人--今河北省正定人，晚年自号东垣老人）则正式提出了“内伤”病因的理论。李杲总结了多年临床经验后认为，动荡不安的社会所造成的饥饱失常、劳役过度、寒温失调，喜怒过度等是造成内伤疾病的主要因素，其中精神因素又常起先导作用。这些因素往往交织在一起，导致脾胃受损，使人元气耗伤，阴火亢盛，从而形成内伤之病。故有“内伤脾胃，百病由生”之说。
朱丹溪则更以善于治疗内伤杂病而著称，在阐述内伤病因时，他充分借鉴了理学中的太极阴阳思想，又将人体的体质禀赋观念引入到病因学当中。他提出了“阳有余阴不足论”，将内伤诸病与人生的整个过程，生长壮老的自然规律和摄生方法等联系起来，加以全面考虑。朱氏认为，人体生长发育过程与视、听、言、动等都需要阴气供给，阴气常处于“难成而易亏”的状态。故在生理状况下，人体已经有“阳常有余，阴常不足”、“气常有余，血常不足”等情况存在，再加上“人之情欲无涯”，人心易受声色犬马的物欲所诱惑，若不知节制就会引起相火妄动，会进一步损伤阴精，导致阴精虚损的各种病变，甚则危及生命。此外，朱丹溪对情志因素导致的疾病也非常重视，他认为情志怫郁，会导致气机郁滞，从而引起各种病变，并创气、血、痰、火、湿、食“六郁”之说，它们既可单独为病，又常相兼致病。一般来说诸病皆以气郁为先，若郁久则多化热生火。故又有“百病皆生于郁”之说。
除李、朱二人外，金元时期的其他著名医家在“内伤”病因与病机学方面，也做出了很多有益的探索，如王好古创“内已伏阴”独重阴证；罗天益反对滥用攻法，提出“脾胃一衰，何病不起”的论断等。
“伤寒”与“杂病”的区分始于张仲景的《伤寒杂病论》，后由于其外感热病六经辨证体系引起人们广泛重视，伤寒学说日益繁盛，杂病论治则长期被忽视。时至金元之前，尚未形成一种被普遍接受的杂病辨治体系，虽然杂病之中部分以邪气盛为主的实证，也可借用治疗外感伤寒热病的辨治方法，用之得当也同样“其效如神”，但是杂病中也存在有以内伤正气为主的虚证，以及虚实夹杂的证候，伤寒之法就难以奏效了，失治、误治时有发生。因此，金元时期“内伤”病因的发展，其最主要的意义在于它为内伤杂病证治提供了一套完整、系统且行之有效的辨证治疗体系，特别是为虚证的辨治指出了须从人体正气着眼，而不以外邪立论的原则。这一进步的影响非常深远，为中医学的发展与转型开辟了新的方向。其后，以薛己、张景岳等人为代表的明代温补学派，即深受李、朱等人的影响，开创并发展了培肾固本等理论，使内伤学说得到更加成熟与完备的发展。
二、中医病因学说的特点
1．阴阳五行学说为纲领
阴阳五行学说属古代哲学范畴，《易传·系辞上》曰：“一阴一阳之谓道”。中医学将阴阳五行学说应用到医学领域，广泛地阐释人体正常的生理活动、疾病现象，并用以指导诊断和治疗。在中医病因学形成发展过程中也是以阴阳五行学说为指导。
中医学最早关于病因及分类的解释即是运用阴阳五行学说。如秦国名医医和提出的“六气病源”说，谓“六气，曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过则为灾。阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾”（《左传·昭公元年》）。天有六气，淫生六疾。淫者，过也，即邪气。六气以阴阳为纲，淫之六疾统于阴阳。“六气病源”说被称为病因理论之创始。《内经》更以阴阳为纲领，对病因进行阐释和分类。《素问·调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。将邪气分为阴阳两大类，开后世病因分类之先导，并运用阴阳学说对属于阴或属于阳的邪气作了进一步深入说明。对生于阴者，《素问·阴阳应象大论》有：“暴怒伤阴，暴喜伤阳”之分；生于阳者，在《灵枢·百病始生》有：“风雨则伤上，清湿则伤下”之别。即天之气伤于上部肌表属阳，地之气袭人下部属阴。后人在《内经》的基础上对病因的阴阳分类又作进一步阐发。如王士雄在论述外感六气发病时，提出暑统风火均为阳，寒统燥湿均为阴（《温热经纬·外感温热篇》）；张介宾承《内经》“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴”之说，提出：“凡伤脏者，皆病起于阴”，但亦有“伤心者，病在阳”，“伤肾者，病在阴”的不同。可见阴阳学说被用于说明病因的属性，病因分类的纲领，据此分析各种邪气所引起的阴阳失调的病理变化。
2．整体观念为指导
《内经》在论述人体生命活动规律时强调，人是一个有机联系的整体，人体脏腑组织器官在组织结构上不可分割，生理功能上相互协调，病理上相互影响；人生活在自然界，与自然界有着密切的关系。由此形成人体局部与整体统一，人与自然统一的天人内外统一体，并以阴阳五行学说说明人体内外的联系：人体以五脏为中心，概属六腑、奇恒之腑及五体、五官、五志等外应自然界；以四时五行阴阳为中心，概属五方、五季、五气、五味等，形成四时五脏相通应的整体联系法则。这一观点反映在病因学方面，是从人与自然统一关系的破坏、机体本身整体联系失调两方面来认识致病因素。因而，在《内经》中，自然界气候变化，地域方土失宜，情志失调，饮食劳倦都作为致病因素来研究，并认为致病因素作用于人体所伤五脏及其所属，临床证候表现皆是以整体联系为基础的。
外邪致病的整体观。外邪是指自然界气候变化而生之淫邪。人生活在自然界，自然界的气候变化是导致疾病的主要外因，疾病的发生无不受自然规律的影响和制约，即《金匮要略》所谓：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。如水能浮舟，亦能覆舟”。外邪致病的整体观表现在：
①外邪致病有明显的季节性。《素问·生气通天论》有“春伤于风”“夏伤于暑”“秋伤于湿”“冬伤于寒”之说。《素问·金匮真言论》曰：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥”，都体现了六淫发病的整体观。
②外邪致病各随其脏气所应。外邪发病，内通五脏。《素问·阴阳应象大论》曰：“天之邪气，感则害人五脏”。吴昆注云：“风寒暑湿燥热，不当其位，是天之邪气也。风气入肝，寒气入肾，暑热之气入心，湿气入脾，燥气入肺，是害人之五脏也”。肝与春季相应，风气通于肝，风邪伤肝，春多肝病；肝开窍于目，主筋，故其病又多有目、筋的证候表现。故《素问·生气通天论》说：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”，《素问·阴阳应象大论》说：“风伤筋”。
③外邪之生因地而异。地域有高下，气候有差异，邪因地而异。《素问·异法方宜论》有：东方者“鱼盐之地，海滨傍水，西方者“其民陵居而多风”，北方者“其地高陵居，风寒冰冽”，南方者“阳之所盛处也”，中央者”其地平以湿”。《素问·阴阳应象大论》谓“东方生风”、“南方生热”、“中央生湿”、“西方生燥”、“北方生寒”，都含有邪气因地域方位之不同而异的特点，故《内经》在研究外感邪气致病的规律时，地域方土是不可忽视的因素。
内伤七情与五脏相应的整体观。情志与五脏相应，病则首伤五脏。《素问·阴阳应象大论》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。情志活动归属五脏而称五志，脏腑气血是产生情志活动的基础，情志活动又是脏腑气血功能活动的一种表现形式。情志过用则会伤及五脏，如《灵枢·百病始生》说：“喜怒不节则伤脏”。根据情志与五脏的相应关系，而有“怒伤肝”、“喜伤心”、“悲伤肺”、“思伤脾”、“恐伤肾”之不同。又因心主神明，为“五脏六腑之大主，精神之所舍”，故情志所伤，五脏各有所属，总由于心。此外，《内经》对人的体质状态、自然界的变化、社会环境等因素在情志发病过程中的作用亦非常重视，这种将内外环境相结合研究情志发病的整体观，对现代生物——心理——社会医学模式具有启迪作用。
3．辨证求因为认识病因的方法
中医学认识病因，是采用由果析因的认识方法探求引起证候的原因，并由此认识疾病的病理过程，为治疗用药提供依据，即辨证求因。这种认识病因的方法亦源自《内经》。《灵枢·本藏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。《灵枢·外揣》更明确指出：“内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形”，辨证求因的机理由是彰之。病因作用于人体，致机体产生病理变化，临床必出现相应的证候表现，证候表现是果，由机体病变所产生，病因是病机变化之缘由，三者之间有着必然性的联系。通过分析证候，就可认识和掌握疾病的本质和原因。病因不同，所致疾病的证候表现亦不同，故可根据证候表现推求其因。此外，运用辨证求因还应结合时令气候、情志变化和体质因素进行全面分析，有一些较为复杂的疾病会出现本质与征象不相一致的表现，此时更应详细诊察辨证，识别虚实真假，才能求得真实的病机和病因所在。
