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经方之旋复代赭汤应用体会.
初识旋复代赭汤是在方剂学中,方歌中有两句是这样的:嗳气不除,心下痞.这是对我印象最深刻的.
一、记得第一次用旋复代赭汤是我刚毕业时.一个男性病人,45岁,来诊时嗳气频作,诉:胃中胀痛,嗳气五天,有慢性胃炎病史五年.舌淡,苔白微腻,咯较多清痰.脉象已经记不清了.服旋复代赭汤原方一付,病人来诉已基本痊愈了.过了一个月后,病人因为劳累过度,又出现上述症状.那时因为刚毕业,看到别的医生开处方都开了十八九味药,所以我也试着,开了旋复代赭汤原方加四逆散加平胃散,当初以为开的药多,那治病的面就广,结果病人服了一点效果也没有.我又开了一些西药阿莫西林、吗丁啉等，服了两天，也是一点效果也没有。第三诊继续服用旋复代赭汤原方一付，病人又好了。
二、一女性病人，38岁，确诊有胃下垂病史近十年，钡餐示：胃已经下垂到盆腔的位置了。诉：嗳气，胃中顶胀痛、隐痛不适，伴返酸，于夜间更明显，反复发作五年。我一听胃下垂，即认为是中气不足，遂用补中益气汤加乌贼骨制酸，两付后一点效果也没有。我遂仔细询问病情。诉：嗳气频作，有少量清痰，舌淡，苔薄白。遂用旋复代赭汤原方加乌贼骨一付明显好转，两付后基本痊愈。过约一周后，病人诉：尚有一点隐痛不适，我想应该扶助脾气了，遂用香砂六君汤加减，结果无效。又改用旋复代赭汤原方加乌贼骨一付，胃已不痛，不再返酸了，后又再服了两付以巩固疗效，至今三月未发。
三、一女性病人，55岁，初次给她看病是因为她头痛、身痛、咳嗽、气紧、吼喘、咯大量清稀泡沫痰14天，已经输了七天的液了，花了六七百块钱，一点效果也没有，经他人介绍到我处服中药。那是典型的外寒内饮，小青龙汤全方加附片50g（先煎30分钟）温阳化饮，结果一付药痊愈了。后来一次出现：头晕、口苦、咽干、心烦喜呕、纳差、头顶热痛，于是用小柴胡汤加丹皮、栀子、钩藤清肝热、祛肝风。二付药基本痊愈。过了约十天病人出现：头晕、前额头痛，嗳气，胃中顶胀痛，纳差，舌淡苔薄黄我用小柴胡汤加白芷治疗,三付后,病人诉:诸症均减,唯觉嗳气、胃顶胀痛未减.我仔细询问:病人平素体质较差，易感冒。嗳气后胃顶胀痛并未减轻，伴咯少量清痰，舌稍红，苔薄黄。并按胃脘部,按之并不痛。我遂断为：心下痞证。加之前有头顶热痛的情况。遂断为寒热互结心下痞证，用半夏泻心汤原方。病人诉：服一剂后，胃顶痛有所好转，但大便偏稀。心下痞证应无误，但出现了稀便，就是黄连、黄芩之故。此时以药测证，再加上最初是外寒内饮，用小表龙加附片治疗。我遂考虑舌稍红，苔薄黄为假热，况嗳气后胃顶胀痛并未减轻，遂排除肝气郁结。遂断为胃虚痰阻的虚痞，用旋复代赭汤原方一付病情减半，三付基本痊愈。
直到治好了这个病人，我才能较灵活的运用旋复代赭汤。
体会；应用旋复代赭汤注意事项：应注意旋复花与代赭石的用量之比，若是痰饮较重则用原方比例较好，若是肝气上逆较重的则加重代赭石的用量。用经方不要固守它的用药之间的比例，要因人、因病情的变化来做适当的调整。
经方的效果是非常显著的，若能够准确的判断病情，不要在经方上做太多的加减，加减的药物多了，反而会影响经方的效果。中医的用药千万不要受西医的影响。
陶某，男，四十八岁，某粮管所副所长。1979年10月5日上午，与邻居因事争执，被木棍击伤头颅、腰背及眼部，当即晕仆。急送某区中心医院急诊。
在该院留观十二日，诊断为“脑挫伤”。出院时腰背及眼外伤渐愈。血压由入院时220／130(mmHg)下降为130／90(mmHg)。其时主症为头晕泛恶剧烈。于出院当日邀余往诊。自诉：击伤伊始，即晕不可支，旬余以来，虽针药迭进，而症无少减，只能静卧，不能稍动躯体，稍稍动作，即觉天旋地转而眩晕欲仆，随即泛恶频频，但不呕吐。一日三餐及饮水服药，均由家属喂饲。余诊得脉象弦滑，舌质舌苔无异常。迳予：
代赭石100g，加水两大碗，煎至一大碗，待温后，以汤匙缓缓喂饮，约四小时左右饮尽。
按：此案眩晕甚而无呕吐，《诊暇录稿》之案，则为呕吐剧烈，神识不清。该书原刊于1927年，以后未见再版，渐成凤毛麟角矣。今照录原文，以资读者印证：
“粤东范君之女，年五龄。自楼窗跌仆下坠，狂妄躁语。与饮饮吐，得食食吐。不能辨识父母，目不交睫。或云肝阳挟痰，或谓温邪痰滞。历五日夜，医药罔效。后经其友绍余往诊，切其脉错乱无定。外既不伤于风寒，内亦无病于痰滞，筋骨肌肉，亦无重伤，实以身躯颠倒重震，浊气反上，清气下陷，姑宗镇胃降浊法治之。
独味煅代赭石五两，煎汤三大碗，每隔十分钟用小匙饮五、六匙。饮未及半，神识大清，呕吐亦止，啜粥一盂，安卧而瘥。”
夫代赭石一物，《医学衷中参西录》谓“其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效。”观此两案，可知其于“脑震荡”、脑挫伤症之眩晕、呕吐卓具殊效，无疑是治疗脑震荡、脑挫伤之首选特效中药。此症之病机，曹氏谓为“浊气在上、清气在下”，而治疗大法取“镇胃降浊”，与通常所用之平肝潜阳、化痰熄风之法不同，迥出意表，可谓匠心独运，实为脑震荡脑挫伤病机之研究开一门径。
《续名医类案》载“许宣治一儿，十岁，从戏台倒跌而下，呕吐苦水，以盆盛之，绿如菜汁。许曰：此胆倒也，胆汁倾尽则死。方为温胆汤加枣仁、代赭石正其胆腑，名为正胆汤，一服吐止。昔曾见此证，不知其治，遂不救。”此案标新立异，名曰“胆倒”，方以温胆为主。然若不加代赭，必无是效，是以此方所得力者，仍属代赭也。设单用代赭一味，不合温胆枣仁，效亦可期，而“胆倒”之论却含深意，盖人体受震之后，清阳下陷，浊阴上潜，胆中浊气循经上达巅顶则眩晕，横逆胃腑则呕恶。治疗后清升浊降，胆气敛藏则诸证自已。此症胆胃同病，用代赭一物而两利之，因而速效。是故岐黄家不当固步自封于套方疲药，自当开拓进取，而求验方达药也。
又按：古人治病每以小方，简药重投，取其纯而力专也，故取效既宏且速。《旧唐书》第一百九十一卷载：“唐初许胤宗谓：‘夫病之于药，有正相当者，惟须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味。譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也。如此疗疾，不亦疏乎?!”许氏乃唐初名医，言虽寥寥，意则至深。余三复斯语，铭诸座右。
《30年临证探研实录》
《伤寒论》第161条说：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。旋覆代赭汤方：旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）”，从条文中看，旋覆代赭汤为治疗因吐下伤中所致的心下痞硬，噫气不除之证，病机为中阳虚寒，痰阻气逆，症见上腹部痞塞满闷不适，按之紧硬而不痛，频频嗳气，或见呃逆，呕吐，舌苔白腻或厚腻，脉缓或滑。方中代赭石为苦寒重镇之品，在方中的剂量是明显小于其它六味药的，仲景如此用法，意在既用其镇降逆气之功，而又不会伤及已经虚损之中阳。而笔者见不少医者在临证应用此方时，代赭石与其它药的用量比例与原方相去甚远，并多是大于其它药量，所以想谈谈自己的一点体会。
旋覆代赭汤方中旋覆花咸温，主下气消痰，降气行水；代赭石“味苦寒”（《本经》），能“镇逆气，降痰涎”（张锡纯《医学衷中参西录》），除哕噫而泄郁烦；半夏、生姜辛温，和胃降逆化痰；人参、大枣、甘草甘温，补中益气，和而用之，扶脾胃之虚而止虚逆。全方标本兼治，虚实并调，镇降逆气而不伤胃，益气和中又不助痰，实乃“承领上下之圣方”（清?6?1罗东逸《古今名医方论》）。
旋覆代赭汤证为伤寒误治，病机关键在于中阳虚寒，痰饮内聚，胃气上逆。此证之“噫气”为胃虚气逆，属于虚证，正如清代医家邵仙根在评吴坤安《伤寒指掌卷三?6?1伤寒变症》中所谓：“中阳虚弱，寒气入胃，寒挟胃气上逆，升而不降，气从喉出有声，为噫气也”；此证之“心下痞硬”亦因胃气虚弱，邪气逆结所致，与此“心下痞硬”同病机者还可见于“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解”的桂枝人参汤证，和“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利”的生姜泻心汤证，以及“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，……复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆”的甘草泻心汤证等。
仲景经方，谨守病机，药量配比，法度谨严，所以，对于中焦脾胃虚寒所致之心下痞硬，噫气不除之证，方中代赭石的用量应当谨遵经方理法，不宜过大。这是因为，一则代赭石为苦寒之品，对于中阳虚寒，饮聚气逆之虚证，应用时不仅要配伍多味益脾和胃之药，而更重要的是用量要小，处处考虑顾护中气、宣化胃阳，降逆消痰而不伤正；二则旋覆代赭汤证病位在中焦，药物作用的靶点亦在中焦，应用代赭石也应考虑此药应在中焦取效，而赭石为重坠之品，如用量过大则会药过病所，直趋下焦，不能发挥其降脾胃之逆气以还归于中焦之效。
北京中医药大学教授王琦在《经方应用》中也强调：“仲景原方中赭石为剂量最小的一味药，是生姜的五分之一，是旋复花、甘草的三分之一，是参的二分之一”，并记载了一则医话：“刘渡舟老师带实习时，有一同学给病人开了一张‘旋覆代赭汤’，可是服后并不见效，仍是心下痞闷，打呃不止。复诊时刘老师把前方的生姜3片改为15克，代赭石30克减至6克，余无加减，增生姜剂量是欲散饮气之痞，减赭石剂量是令其镇逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后顿效”，可见刘渡舟老师是深喑仲景用赭石之奥秘的。
笔者曾主用旋覆代赭汤治疗一患者赵某，女，71岁，上腹部满闷不舒伴嗳气频作2月余，2009-11-2初诊。患者素体虚弱，有糖尿病、高血压病、慢性胃炎病史。2个月前，因生气而初感脘腹胀满不适，继之嗳气连连，声音低沉，愈发加重，还伴咽喉部一阵阵憋阻难受，频清喉咙，在某医院诊为胃炎、神经官能症，多方治疗不效，几欲失去治疗信心。刻诊：精神差，脘腹胀满按之不痛，咽部不适伴梗塞感，乏力，焦虑不安，纳差，口不苦、不渴，二便调，舌质淡暗嫩，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻水滑，脉沉缓。辨证为太阴病兼气郁，痰饮。方拟旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加味：旋覆花（包煎）、炙甘草各18g，代赭石10g，法半夏、厚朴各30g，茯苓、生姜各45g，人参、苏梗、苏叶各12g，大枣9枚（擘）。4剂，水煎，日3夜1服。上方服后，患者脘腹胀满不适明显减轻，嗳气次数逐渐减少，咽干不适伴梗塞感基本消失，已现难得的笑容，治疗信心大增，后守方加减又服8剂，诸症基本消失，还不时有上腹部轻度痞满，又用附子理中丸续服2周。该案中阳素虚，又加之情志郁结，木横侮土，致胃失和降，气逆痰阻，乃中阳虚损，气逆痰阻的虚实夹杂之证，病机重点在于中阳虚损，故在应用旋覆代赭汤时，代赭石的用量就不宜重，在降胃镇冲的同时不伤已经虚损的中阳，所以疗效很好。
旋覆代赭汤运用四例探讨 “旋覆代赭汤”这张方子我在临床上用的很少，所以缺乏体会。最近运用了三例，加上两年前的一例共为四例，现录医案如下，和大家一起探讨。
1、老年男性，82岁，食管癌。消瘦貌，营养不良，进食梗噎、呕吐，舌红无苔。如果现在的话我会用“炙甘草汤”增进营养，留人治病。那时我用了陈皮竹茹汤合沙参、麦冬之属滋阴益胃，伍剂后毫无寸效。又在此方上加旋覆花10克，代赭石30克，没用半夏，家属代述5剂后症状好转，能进食，可惜没有坚持诊治。
2、女性，51岁，慢性浅表性胃炎。胃部隐痛，稍胀，嗳气，恶心，咽中如有物阻，便秘。初用解郁汤，服用一月胃部症状消失，便秘好转，唯咽部症状无好转，且吞咽时感胸骨后隐隐作痛。原方加旋覆花10克，代赭石10克，党参10克，继服5剂，咽部症状及胸骨后疼痛明显好转。
3、女性，56岁，慢性浅表性胃炎。上腹胀 ，有气嗳不出，咽部有异物感，大便正常。初服解郁汤25剂，胀好转，气减少，但咽部症状无好转，颈部似缠绕了硬物，常不禁伸手去拉衣领。予旋覆代赭汤合半夏厚朴汤（旋覆花、代赭石各10克），五剂后症状明显缓解，仍在服用中。
4、女性，44岁，胆汁返流性胃炎。去年因双下肢不明性疼痛，闭经、便秘而在黄师处诊治，予温经汤后痛止、经来、便通。此次胃中灼痛不适，嗳气不畅，咽中不适，发出咕咕响声。初用小建中汤未效，后用解郁汤仍不效。再用四逆散合栀子豉汤，灼痛好转，仍有上腹部痞胀不适，嗳气，咽部症状无缓解。据其此次经来腹痛、面部泛出较多黑斑，更用当归芍药散，仍无效。最后用旋覆代赭汤原方（旋覆花、代赭石各10克）5剂，嘱患者若不效，仍请黄师处就诊。不料此方有效，自服20剂后好转停药。
旋覆代赭汤治疗“伤寒发汗、若吐、若下，解后心下痞硬、噫气不除者”。故胃气虚弱，心下痞硬，噫气不除是应用本方的着眼点。原文“噫气”可视作嗳气，呃逆，呕吐，咳嗽等，即气机上冲的表现。《经方100首》把运用本方的指征拓展为“痰多而粘，两胁胀痛，咽间有异物感，咯之不易、吐之不尽，咳喘，腹中有气，自下上冲等”。其中载有“朱进忠治一女，呃逆频作20多天，吃饭时好转，咽喉不利……投以此方加陈皮，4剂愈”，以及用此方治疗梅核气的验案。
本案四例中三例有痞胀、嗳气、及咽部症状，一例食管梗阻症状。除第4例用原方外，其余3例都在原方的基础上合用了本方而取效。故临证见痞胀，嗳气，咽部主诉突出，这三种症状并存时，可能有运用本方的机会较多，特别是用了其他方法治疗效果不佳时。对于妇人“梅核气”，如半夏厚朴汤疗效不佳时，也应想到尝试应用本方。此方是否能缓解食管痉挛，促进胃肠蠕动，值得进一步探讨。
用旋复代赭汤的经验
仲景旋复代赭汤出于《伤寒论》，原治“伤寒发汗，若吐、若下、解后，心下痞硬、噫气不除者”。主治：胃气虚弱，痰浊内阻。心下痞硬，噫气不除。功用：降气化痰，益气和胃。后世用治胃气虚寒之反胃，呕吐涎沫，以及中焦虚痞而善嗳气者。
晚清民初沪上名医金子久先生(公元1870～1921年)，浙江桐乡(原德清)县大麻人。擅长调理脾胃，注重气机升降，对旋复代赭汤尤为推崇，将该方治疗范围有所扩充，娴熟运用于急、重、疑难诸症，经验独到，值得重视。
胸痹案：泻久累肾，肾为胃关，胃津肾液枯耗，脾升胃降失宣。中脘格拒，懊恼莫状，冲阳上冒，肢厥目瞑，浊阴中聚，二旬不纳谷矣。胃乏砥柱，木气上逆，时有嗳气频升。左关脉象细弦，右关脉至散弱。气分结郁，营液生竭，通阳不易，救阴亦难，姑仿仲景胃虚木乘例治，参入辛温扶阳，甘凉生津。
薤白、瓜蒌皮、仙半夏、麦冬、别直参、炙甘草、桂枝、白芍、旋复花(绢包)、代赭石、橘红、熟于术、炒黑干姜。
按：左脉细弦，右脉散弱，正如《金匮要略》“阳微阴弦”谓之胸痹的脉象。而此病见症，以“胃乏砥柱，木气上逆”为主，金氏十分强调脾胃的气机枢纽作用，故在“通阳不易，救阴亦难”之际，主张“仿仲景胃虚木乘例治”。徐灵胎曰：“古圣凡一病，必有一主方。”金氏认为胃虚木乘主方，即为旋复代赭汤。故药用旋复代赭降肺气，平肝逆，别直参、甘草扶中气，合姜半夏开痞，生姜易干姜，加强温中之力，并桂枝、白芍建中，冀升降复常，气化流通，胸阳痹阻自通，胃津肾阴渐充，辨标本缓急，察源流本末，组方至妙，可称深得仲师奥旨。
呕吐案：高年素耐烦劳，真元气液暗耗，近因挟食损中，胃失下行，脘满懊恼，莫可名状，呕吐频频，黑水带苦，大便六日始得更衣，所下式微，积垢尚留，脉象左弦右滑，重而按之，均见柔软。舌质根光，中带燥刺，腑阳不通，脏阴有亏，浊痰蟠聚，肝木偏旺，治当和肝养胃，通腑宣浊。
西洋参、仙半夏、白芍、橘红、川郁金、石决明、瓜蒌皮、茯苓、旋复花、芽谷、代赭石、代代花。
按：本案土虚在先，“肝木偏旺”，土虚木乘之势更甚，症见“脘满懊恼，莫可名状”，“呕吐频频，黑水带苦”，大便少行。所见诸症，均相似于现今胃肠动力功能障碍中的胃气应降而不降，气机上逆类型。治以旋复代赭相配，扭转“胃、食道”、“幽门、胃、十二指肠”返流的趋势，配合二陈、瓜蒌皮化痞降痰以泄浊，增白芍、决明、郁金、代代花柔肝泄肝以和肝，代赭石、瓜蒌兼有通腑功能。用药面面俱到，符合胃宜降、宜润、宜和、宜清、宜泄诸特征，深合叶天士“胃宜降则和”之旨。
反胃案：阳被阴噎，气不化湿。左脉弦大，右部滑紧，朝食暮吐，完谷不化，真阳孱弱，无以输运脾胃，当益火以消阴翳。
东洋参、枳壳炒冬术、广皮、代赭石、旋复花、丁香炒白芍、?桂、戍腹粮、黑干姜、制淡川附、吴萸、姜半夏。
按：本案朝食暮吐，完谷不化，当属反胃证。《圣济总录·呕吐门》说：“食久反出，是无火也。”故本案以附子理中汤合吴萸、丁香、肉桂之类，益火之源，以温运脾阳。李东垣说：“脾胃之寒热虚实，宜燥、宜润，应当详辨，至于升降二字，尤为紧要。”本方以旋复花旋转逆气，由代赭石重镇，并领东洋参下行，安其逆气，配半夏消痞降逆，以白芍泄肝，戍腹粮取浊者下行之义，金氏每用于反胃、呕吐。调理升降，独具匠心，法似对证，药也中肯，对临诊应有参考意义。
肝胃阴虚案：血液虚少，肝失涵养，木气冲激，乘犯胃土，生机日钝，气津日耗，灌溉失资，经络空虚，遍体为之酸楚，步履为之欠利，而中焦气聚似痞，时或呕吐，舌质光绛，咽干口渴，脉象关弦尺软，左右皆然，叠进甘凉濡润之法，诸恙略觉见轻，届当草木黄落，气液安能振作，所以病样难期退舍，务使潜心，方能却病，否则恐多反复，调治之道，仍仿仲景胃虚木乘，旋复代赭汤主之，再参甘凉和胃生津之法。
西洋参、霍山石斛、旋复花、代赭石、化陈皮、丹参、江西术、戍腹粮、仙半夏、南枣。
按：旋复代赭汤以旋复花为君，代赭石为臣，人参、半夏、生姜、炙草四药合大枣为佐使，组方后性味偏温，后世用治胃气虚寒诸证。然金氏运用本方，并不囿于胃气虚寒证，胃阴不足导致胃虚木乘恒用之，本案即其例也。其间人参用法，颇具匠心，元气大虚者用别直参；气虚稍缓者投吉林参须(或党参)；中虚寒甚者以东洋参替人参，肝胃阴虚火旺者，则以西洋参代人参，补气生津清火；阴虚液燥甚者，如本案则“仍仿仲景胃虚火乘，旋复代赭汤主之，再参甘凉和胃生津之法”，如霍山石斛，也可用麦冬、沙参之类。经过金氏变通发挥，旋复代赭汤已不仅适用于胃气虚寒诸症，并能在胃津不足时发挥作用，扩大了治疗范围。
中风脱绝案：左脉乍弦乍动，右脉忽散忽聚，目视直，鼻煽动，危险之形已见，脱绝之势在即，无限之假邪，蔓延不已；有限之真气，持守无多。入于阴则形寒，出于阳则形热，阴阳即是营卫，营卫附于经络，营卫既不循序，经络势必窒碍，身为之痛，骨为之楚，素有之痞攻于中，新积之滞夺于下，腑气益通，脏气益虚，升降更为窒碍，阴阳更难继续，设或寒热继续，便有呼吸垂危，法用龙牡救逆，藉以两固营卫，而胃被肝扰，仍以旋复代赭以镇之，气被浊蒙，当用郁金、菖蒲以开之。
橘红络、濂珠粉、吉林参、龙骨、牡蛎、石决明、旋复、代赭、桂枝、白芍、炙草、郁金、石菖蒲、姜夏。
按：本案为急危重证，“无限之假邪，蔓延不已；有限之真气，持守无多”，“脱绝之势在即”，如何处理这类危重急症?金氏强调升降阴阳四字，案称：“阴阳即是营卫”，“法以龙牡救逆，藉以两固营卫”，而升降窒碍，则因“胃被肝扰，仍以旋复代赭以镇之，气被浊蒙，当用郁金、菖蒲以开之。”该降不降的胃气，宜旋复代赭以镇之；该升不升的清气，用菖蒲、郁金以开之。运用药对调节升降，提纲挈领，切中病机。本案运用的旋复代赭汤，强调旋复代赭药对的重要性，尤宜深究原委，考旋复花咸温，行水下气，具有旋转之力，使上逆之气转为下行，故为君。代赭石味苦质重。经旋复花扭转的上升逆气，复归下降后，再由代赭石重镇，并领人参下行，安其逆气，补益中气，以抵御肝气的乘侮，二药配对，一转一镇，相得益彰，金氏运用旋复代赭药对经验，值得重视。
本文所举5例均为重证、难证、急证。旋复花、代赭石、人参(西洋参)、半夏每方俱用，而姜、枣、甘草则各有取舍，盖病不同，温热寒凉，各有相宜，纵观5方，看病的确，用药的当，议论明快，立方熨贴，洵属可存可师。姑录之，供同道细玩旨趣。
