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院 训： 服务宗旨：目 标： 厚德 精诚 博学 创新 医疗质量让病人放心 服务质量让病人满意 争一流技术 创一流环境 做一流服务
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目 录
一、西双版纳傣族自治州人民医院等级医院评审工作汇报 ........ 4
二、医院等级评审申请书 ................................... 22
三、医院自评报告 ......................................... 58
四、病案首页资料 ......................................... 86
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西双版纳傣族自治州人民医院等级医院
评 审 工 作 汇 报
省卫生厅:
按照卫生厅的部署安排，2012年3月，我院正式启动了三级综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过一年多的努力，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等上了一个新台阶。现就医院评审工作情况向卫生厅进行简要汇报。
第一部分 医院简介
西双版纳傣族自治州人民医院成立于***年***月，是集医疗、科研、教学和紧急救援为一体全州最大的综合性医院，承担着全州医疗技术、科研教学、人才培养、危重病人抢救、突发性公共卫生事件救援以及到版纳的重要领导人和外宾医疗保健工作等重任，现已成为云南边陲和东南亚地区有较大影响力的医院。
医院占地面积*****m2，总建筑面积***m2（包括现有建筑面积***m2和在建建筑面积****万m2），分设门诊部、住院部和住宿区三部分。全院职工***人，其中在编职工***人，非在编职工***人，少数民族占职工总人数**%，有正高级医务人员**人，副高***人，中级**人，初级**人。开放床位数***张。
近年来，医院先后获得卫生部授予“全国医药卫生系统先进集体”、省委授予“云南省先进基层党组织”、“云南省创先争优先进基层党组织”、省委省政府授予“云南省文明单位”、中国卫生思想政治工作促进会授予“全
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国卫生系统思想政治工作先进单位”、省卫生厅授予“云南省医德医风示范医院”等荣誉称号。
第二部分 近年亮点工作
一、工作量不断攀升
3年来，医院门诊人次数、出院人数、手术病人数、医疗总收入连年增长，各项业务指标长期居于版纳州首位。
近三年我院工作量主要指标统计：
二、 当好国家桥头堡的医疗卫士，为涉外交流合作提供强有力的医疗服务保障
西双版纳国土面积****万平方公里，辖一市两县，人口****万。东西南三面与老挝、缅甸接壤，紧邻泰国。国境线长****公里，占云南省边境线近四分之一，是我国从陆路通往中南半岛的门户和要冲。州内有水、陆、空**个国家级口岸。在云南能通过水陆空直达老、缅、泰三国的州市仅西双版纳。从上世纪***年代开始，缅甸、老挝、泰国北部的群众常到我院就诊，近年来，邻国患者到我院就诊治疗人次逐渐增多，每年接诊缅甸、老挝、泰国北部患者***多人次，典型事例有：****年**月，一位怀孕7个月的老挝妇女产前大出血被送往老挝某省医院，患者术后仍出血不止，心脏
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2次停止跳动，生命垂危。患者转入我院时仍未脱离危险，经我院妇产科、外科、内科、ICU、急诊科多学科会诊，以及随后的悉心治疗，患者康复出院。先后有老挝中央委员、省委书记、政府部长、省长等和缅甸第四特区高官和贵宾到我院就诊、住院、手术。每年接诊邻国省级以上政府官员15人次左右。
西双版纳是北回归线上唯一的绿洲，素有动物王国、植物王国之称，是国家重要橡胶生产基地和普洱茶的故乡。历届国家领导人、很多省部级领导先后到西双版纳视察工作，我院都承担了重要领导人的医疗保健服务和医疗诊治重任。西双版纳是国家级风景名胜区，2012年游客****万人次，其中国外游客近***万人次，我院与州内主要景区、机场签订了医疗救治协议，每年收治国内外游客***余人次，为西双版纳旅游事业发展提供了有力保障。典型事例有：（一）2008年1月24日,华中农业大学一名美籍教师在野象谷景区被野象袭击,诊断为：腹部开放性裂伤，创口30cm，肠外露，多发骨折合并创伤性休克。病情危重，医院立即组织多学科抢救手术，病人转危为安。医院的救治工作得到云南省政府的高度表扬，美国政府通过外交照会表示衷心感谢。2012年5月，该患者专程返回西双版纳，到医院感谢救治他的医务人员。（二）2010年10月，一名新加坡游客消化道大出血、昏迷，经我院积极抢救，安全回国，新加坡驻广州总领事馆给医院寄来感谢信。
近年来，先后有美国、英国、德国等欧美国家在我州工作的多名人士到我院求医，在普外科、骨科、产科接受剖腹探查术、骨折复位术、剖腹产等治疗。经过医护人员的精心治疗，顺利康复出院。
三、云南省首家初步实现“国家级—州级—县乡级”医疗联合体
在卫生厅的帮助下，2010年12月，北京大学人民医院与我院签订了5年对口帮扶协议，作为帮扶内容之一，建立了“北京大学人民医院-西双版纳州人民医院医疗卫生服务共同体”。西双版纳山区半山区占总面积的95%，
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很多乡镇和农村的患者到医院就医困难，2011年3月，医疗卫生服务共同体延伸到景洪市基诺山乡等**个少数民族聚居地和边境口岸卫生院，该模式得到省政府重视，投资****多万元，2011年12月完成了覆盖全州38个县市、乡镇和农场医疗机构，率先在云南省实现州、县、乡医疗机构医疗卫生服务远程视频的全覆盖。全州县、乡医疗机构可以依托北京大学人民医院和西双版纳州人民医院优质的医疗资源，实现县、乡各级医院与西双版纳州人民医院进行双向转诊；患者不出乡镇可以通过“共同体”数字化网络平台享受高水平的医疗服务，还可以预约专家、预约检查，通过专线系统查询检查结果；乡镇卫生院的医务人员通过“共同体”,参加北京大学人民医院和州医院的视频病例讨论、远程教学和培训。以上服务均免费。
2013年1月9日，西双版纳州卫生局与老挝南塔省卫生厅签订了医疗卫生服务共同体合作共建协议，由州政府投资，我院具体实施，计划上半年开通，届时将成为第一个国际性医疗服务共同体。
四、重视民族团结大局，为边疆繁荣稳定做好工作
西双版纳是边疆少数民族地区，民族团结是重要任务之一，医院在招聘和培养专业技术人员时对少数民族给予倾斜，目前医院少数民族占到职工总人数42%。
西双版纳又是省内边境线最长的州市，做好邻国间的友谊和边境繁荣稳定也是重要任务之一，医院重视国际交流合作，先后与泰国北部清莱、清迈以及老挝南塔省等医院进行交流与合作。
针对本地少数民族众多，语言不同和外籍患者语言交流的问题，医院组建了语言交流保障应急队，为傣族、哈尼族、基诺族、布朗族、拉祜族等少数民族语言提供服务，还在电梯楼层提供傣语提示音，为英语和泰语、老挝语三种国际语言的交流提供服务。
五、无私奉献，积极参加志愿者活动
2010年12月3日,我院启动志愿服务活动，现共有志愿者****人，志
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愿者们利用业余时间在门诊病房开展服务，还下基层、进村寨，开展义诊、健康体检、健康教育等活动。至今，志愿者服务时间累计*****小时。
六、认真做好艾滋病防治工作
2005年9月，我院在省内较早、州内率先开展艾滋病免费治疗，艾滋病抗病毒“鸡尾酒”疗法及母婴阻断。至今，累计治疗人数已达***人。 2011-2012年病人抗病毒治疗覆盖率连续两年全省第一，连续3年荣获云南省艾滋病抗病毒治疗质量优秀奖。负责医生获国际治疗倡导联盟中国区颁发的“精忠奖”。2008年8月，医院成立“红丝带家园”，其中有一名携带者长期做志愿者工作。
第三部分 等级医院创建工作
一、凝心聚力，全员参与创建工作
（一）领导重视、统一部署
2012年3月成立了评审领导小组和评审办公室，建立主要领导挂帅、分管领导主抓，科室各负其责的工作机制，签订院科两级责任书，对评审标准逐条进行解读，并将落实、整改责任分解到具体的科室和责任人。
（二）充分开展宣传动员
多次召开会议，强调创建等级医院的重要性和必要性，一年来先后召开各种会议超过百次，从思想上、行动上把工作重点转移到创建工作上来，增强责任感和使命感，明确目标和任务，上下齐心，扎扎实实地做好创建工作。
（三）全面组织学习培训
通过参加培训班、播放录像、组织管理人员到省级医院考察、邀请省级专家授课等多种方式，分层次、分批次对中层干部、全院职工进行全面培训。一年来，各级人员近*****人次分别到昆明、玉溪、普洱等地三级医
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院学习。
先后邀请北京大学人民医院陈红书记、医务处处长赵越等*****位省内外知名专家到我院进行培训、现场检查指导。2013年1月16至18日，云南省卫生厅评审专家组一行***人到我院进行为期三天的指导评审。专家们的悉心指导，使我们拓展了思维，开阔了眼界，全院职工更加明晰要做什么、怎么做，干劲更足。
开展全员动员培训****次，中层干部培训***余次，各科室自行组织学习培训合计超过****次。分别组织了火灾、地震的大型演练。相关职能部门组织了食物中毒、感染爆发、医疗废物泄露、职业暴露、信息系统故障、停水、停电、停氧等事件的应急演练。各科室结合各自特点进行演练合计超过***次。
（四）不断完善管理制度
按照等级医院和医院管理要求，医院修订了《规章制度与流程工作指导手册》（共四册）、《工作人员岗位职责》、《应急预案》、《应急手册》、《评审应知应会手册》、《药物临床应用指南汇编》、《疾病诊疗常规》等70余本书籍，超过五百万字。
（五）自查自评、持续改进
医院实行科室自查—职能部门督查指导—医院全面检查的三级工作推进制。各科室对照责任条款，完善工作，存在的问题由评审办统一指导。职能部门每月对责任条款内容进行督查，现场指导。2012年11月起，医院组织对全院创建工作进行了三次自查自评，对发现的问题统一整理、研究，提出整改办法，限期达标。
二、注重内涵，走可持续发展之路
（一）坚持医院的公益性
1、积极做好对口基层医院帮扶工作
医院将对口支援工作纳入院长责任目标管理。2005年6月起，医院选
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派中级及以上职称的医务人员先后对口支援勐腊县医院、勐海县医院。2012年8月，又与允景洪社区卫生服务中心签订了对口支援协议。2005年至2012年，我院免费接收各类进修人员****名，重点帮扶的勐腊县医院重症医学科通过省卫生厅的验收，勐海县医院超声影像科的一项科研成果获州科技进步三等奖，两个帮扶医院的优质护理病房均通过州级检查验收。
2、积极参与处臵突发公共卫生事件
西双版纳州急救中心附设在我院，每当出现突发公共卫生事件，医院总是第一时间参与处臵。包括2011年“湄公河惨案”医疗服务,近三年紧急救援中心出诊情况如下：
表：紧急救援中心出诊次数统计
近年医院参与的重大救援工作：
（1）“8〃09”交通事故救援
2009年8月9日，景洪市境内一辆货车与旅游车相撞，造成游客**人当场死亡，**人受伤（其中重伤**人）的重大交通事故。事件发生后，医院立即启动了突发公共卫生事件应急预案，抽调***余名医护人员组成抢救小组，开通绿色通道，使所有伤员得到及时救治，***名患者全部康复。
（2）“8.22”交通事故救援
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2012年8月22日，在勐海至景洪路段发生包括一名外国游客在内的严重车祸，医院及时抽调**多名医务人员，开通绿色通道，诊治游客伤员**人，住院**人，两名重症患者送ICU救治,一名患者送手术室紧急手术，经过精心诊治，所有患者均治愈出院。
（3）州民中“10.17”聚集性腹泻事件救援
2012年10月17日，西双版纳州民族中学发生聚集性腹泻事件，就诊的学生共有***名，住院***人。根据上级的统一部署，我院第一时间成立了医疗救治组，**名医护技临床药学人员参加诊治。经过积极救治，所有学生全部治愈返校，医院高质量的救治工作，得到了州委州政府的肯定和表扬。
3、传染病救治工作
医院承担着本地区突发性传染病、急危重症传染病的救治工作，包括2008年乙脑暴发流行和2010年手足口病的就治，诊治人数逐年增多。
4、积极参与公益性任务
先后实施完成“微笑列车”、“国家百万贫困白内障患者复明”、“光明工程”、“西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划”等公益项目。
5、担负着本地区急危重及疑难疾病的诊治任务
目前，全州大多数急危重、疑难病人和绝大多数新生儿、儿童重症患儿都转至我院治疗，工作任务较重。医院完善了危重病人诊治机制，加强了双向转诊、多学科会诊，开展急危重、疑难病例讨论制度等，抢救成功
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率逐年提高。
6、承担着本地区医疗教学任务
我院是州内最大的医疗教学中心。是昆医大实习医院，是西双版纳职业技术学院教学医院，大理学院实习医院，先后接受**名临床医学本科实习生。自2011年起，我院承担了全科医师的转岗培训任务，已培训学员***人次。
（二）医院服务
1、优化门诊流程、开展预约诊疗服务
完善医院标识和就诊流程引导系统，设立患者服务中心，开展20多项便民服务。实行分科候诊，制定了门诊流量实时监测措施和门诊高峰期应急处臵流程，解决看病就医“排长队”问题。加强门诊出诊医师管理，建立多学科综合门诊会诊制度，开展多种形式预约诊疗服务，预约诊疗逐年逐月上升。
2、加强急诊管理、畅通绿色通道
完善了《急危重症患者急诊绿色通道管理规定》、《急诊危重患者管理标准与制度》、《急危重患者“先救治、后付费”绿色通道管理规定》等制度。通过多次演练，持续性整改，全面提高“急性创伤”等**个重点疾病的急救处臵能力，保持绿色通道通畅，保障患者生命安全。2012年参加第四届全省急救技能大赛，获团体三等奖。
3、优化服务流程、加强医疗保障服务管理、维护患者的合法权益 完善了患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，为急诊患者制定合理、便捷的入院制度，对急危重症患者实行“先抢救、后付费”、优
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先入院、优先检查，优先手术等制度。加强转诊、专科患者的交接管理。
制定了医保、新农合、价格管理等相关管理办法，保障各类基本医疗保障制度得到落实。认真开展“价格诚信单位”创建活动。
完善了医患沟通等制度，加强入院时、用药前、手术前，使用自费药品、高值耗材时与患者或家属沟通和签字制度。
4、加大投诉管理力度
医院完善投诉管理，统一受理院内院外的投诉、来访、来电、来信等。在医院门诊大厅、住院部公开投诉电话，接待时间、地点，实行“首诉负责制”，健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）患者安全
1、严格执行查对制度
加强和完善患者身份识别制度，在全院住院患者使用“腕带”，加强患者身份的标识；对传染病、药物过敏等特殊患者利用床头卡进行标识。
2、正确执行医嘱
在患者的常规诊疗活动中，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据;对危重症患者进行紧急抢救时，医师下达的口头临时医嘱，护士均向医生完整重述并确认，在执行时实施双人核查，事后准确记录;在接到口头或电话通知的患者“危急值”时，必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。
3、落实手术安全核查制度
2010年起，医院进一步加强手术安全核查制度:术前由手术医师在手术部位作标识，并主动邀请患者参与认定;病区与手术室间交接核查，双方确认手术前准备皆已完成，所需的资料均已备妥;在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。
4、严格执行手卫生规范
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医院在各科室配臵示图、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
5、提高用药安全
规范病区存放药物种类、品名、数量，并按相关规定严格管理和登记，特别是麻醉药品、精神类药品、高风险药品等定期核查;病区药柜的注射药、内服药与外用药均严格分开放臵;所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应均严格核对，并由转抄和执行者签字确认;进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应;药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。
6、加强临床 “危急值”管理
2009年起，医院加强临床危急值报告管理。2012年完善了“临床危急值报告制度及危急值范围”。加强了培训工作，提高医技工作人员对危急值的识别能力，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作，为临床医师的诊断和治疗提供及时可靠依据。
7、防范患者跌倒事件及压疮发生
制定了《防范患者跌倒/坠床制度》、《患者跌倒/坠床报告与伤情认定制度与程序》及《压疮风险评估、报告制度、程序及流程》等制度；对新入院患者进行风险评估；采取预防措施:（1）宣教、挂警示标识、防滑标识，卫生间安装呼叫铃、扶手，加强病房巡视，安臵床栏；（2）入院进行压疮宣教，加强监视，采用保护垫/气垫床，建立翻身卡、及时翻身，勤整理、扫床保持床单元清洁。科室每月统计发生率，进行分析、总结。
8、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
由于以往对医疗安全（不良）事件认识不足等原因，漏报较多。2012年下半年医院加强管理，不良事件主动报告例数迅速上升，8-11月即上报了**例。针对频繁、集中发生的不良事件分析原因，制定相应整改措施，消除了安全隐患。
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9、鼓励患者参与医疗安全
向患者及家属告知疾病诊疗信息，与患方共同商讨诊疗方案，为患者作出正确理解与选择提供帮助；主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创性操作前、或使用药物治疗前或输液、输血前；教育患者在就诊时应提供真实病情和有关信息，并告知其对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
（四）医疗质量安全管理与持续改进
一是健全和完善医疗质量管理组织。医院健全完善了十八个委员会，其中与医疗质量相关的各委员会定期研究医疗质量管理等相关问题，为医院决策提供依据。同时，完善了医院、职能部门、科室三级质控体系。经过培训，科室质量与安全管理小组能使用质量改进的工具（如PDCA循环法等）进行管理。制定了医疗质量控制办法和指标体系，逐步形成规范化、科学化、精细化的医疗质量控制体系。
二是强化医疗质量管理。修订完善了《规章制度与流程工作指导手册》，便于医务人员及时学习及查阅；强化了“三基三严”培训，加强落实医疗风险防范制度，完善医疗和行政查房制。加强职能部门每月督查科室的医疗行为，及时发现隐患、及时消除。
三是加强医疗技术管理。完成了手术科室医生的手术权限审批及高风险操作授权，并根据医生职称和业务量、业务能力动态调整。
四是积极开展临床路径工作。2010年启动临床路径试点工作，2012年将**个专业、**个病种纳入临床路径管理，建立了临床路径实时监测平台，定期对临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标进行统计分析。2012年8月开始进行网络直报。制定了单病种质量管理制度，保证单病种指标信息正确、及时，每月对单病种质量进行总结分析。
五是规范了住院诊疗。
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主要做了：
1、制定临床诊疗指南和操作规范，规范诊疗行为；
2、严抓药品管理。
每月开展处方点评，对存在的问题进行通报及处罚。严格执行麻醉药品、精神药品、医用毒性药品等特殊药品的使用与管理制度。根据卫生部的要求，及时启动抗菌药物专项整治工作，对不合理用药前十名医生进行公示和诫勉谈话，对不合理用药科室及个人进行处罚。2012年2月起抗菌药物使用强度明显下降，现在已稳定控制在40个DDD以下。抗菌药物专项整治活动取得明显成效。
3、平均住院日更趋合理。2011年医院把平均住院日管理纳入院科两级责任目标单项考核，通过系统调研，提出优化服务流程、缩短平均住院日的措施，取得明显成效。
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4、加强了住院超30天患者的管理、积极开展院内多学科会诊。医院制定了《住院超过30天患者管理与评价制度》、《院内多学科综合诊疗会诊制度》，狠抓落实，通过会诊，为患者制定最佳诊疗方案，提高了医疗质量。 同时，狠抓病历书写培训及书写督查，提高了病历质量。
六是加强重点科室、重点环节医疗工作监管，特别是加强手术治疗、医院感染、规范临床用血监管
医院定期对麻醉科、急诊科、ICU、传染科、新生儿病房等高风险科室的医疗质量进行监控。加强对重点环节的医疗监管，严格督查手术科室术前准备、医患沟通、履行告知义务等事项。对重大、高危手术实行术前审批，对重点监控病人实行上报备案，对急危重症病人实行追踪监控。严格落实重大手术报告审批制度、手术安全核查制度、手术部位标识制度。重点加强对非计划再次手术患者的监测，将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。认真落实外科手术部位感染、导管相关性血源感染及导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。严格执行《医疗废物管理条例》，规范医疗废物的分类、收集、运送、贮存、处臵及监督管理。认真开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作，做好输血不良反应的上报。按照《医疗机构血液透析室基本标准》，完成了血液透析室的改扩建工作，2011年12月通过省卫生厅检查验收。
七是其它科室的管理
医院严格按照评审细则，完善了中医科、康复科、疼痛科、临床检验科、病理科、医学影像科、介入科、临床营养科等科室的建设，使各科室的医疗质量得到明显提高。
（五）护理质量
1、护理质量与持续改进
完善了护理部主任—科护士长—护士长三级护理管理体系；成立护理质量与安全管理委员会；完善护理工作规章制度，合理配臵护理人力资源，
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充实临床护理队伍；建立绩效考核制度，绩效工资及相关待遇实行同工同酬；实行护士分层管理，排班体现双岗、职称、年资及能力等；实行责任制包干整体护理；规范全院急救车、高危药品、输液盒、冰箱、血液标本运送等管理措施；加强护理人员 “三基”培训与考核。2012年全省“护理岗位技术技能大赛”中，我院荣获了省卫生厅“重症监护护理技术能手”；完善患者安全目标管理。采取床旁挂各种警示标识，卫生间装臵扶手、呼叫铃、粘贴防滑标识，备突发停电应急箱，床头交接班等多种措施，将患者安全落到实处。
2、优质护理服务
医院重视优质护理工作，多次召开各级会议布臵落实。院长与科室主任签订《优质护理服务责任目标书》。2012年全院开展优质护理面达到100%，开展优质护理的**个病区2012年9月通过了省卫生厅检查验收。
（六）医院管理
1、严格依法执业
医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业。医院无对外出租、承包科室和院中院现象。
2、明确管理职责与决策执行机制
院领导分工明确，**个职能部门均制定有部门工作制度。医院2005年开始实行院、科两级工作责任目标评分管理，明确科主任管理责任与目标。
3、消防安全管理
医院把消防安全做为重要工作来抓，由主要领导亲自布署，分管院长亲手抓,重点部位责任到人，全面围绕“安全第一、预防为主”开展消防安全工作。保卫科每日防火巡查，每月消防设施排查，每季度消防安全自查；新员工上岗前进行消防安全培训。定期组织全院各科的消防安全培训和消防演练。
4、加强财务管理
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医院实行“统一领导，集中管理” 的财务管理体制，实行总会计师制度。建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计；实行成本核算，降低运行成本；健全、完善医院内部医药价格管理机制，全面落实价格公示制度；认真执行《政府采购法》、《招标法》等规定；医院收支纳入预算管理。
5、价格管理
2009年启动价格诚信单位创建工作，成立医疗服务价格和收费工作领导小组、价格管理组，签订责任目标书，做到医疗服务价格和收费“三核对”“三把关”，通过医院局域网、公示栏、多媒体进行服务价格、药品价格公示，公布监督电话、设臵意见箱，接受社会监督。通过创建价格诚信单位，价格管理工作取得显著成效，2009年获州级“价格诚信单位”，2012年州发改委推荐我院为省级“价格诚信单位”上报省发改委。
6、医德医风管理
医院始终把医德医风建设作为提高医疗服务质量的一项重要工作来抓，建立和完善长效机制，定期开展职业道德、卫生法律法规和警示教育。坚持医德考评制度，考核结果与医务人员的履职考核、岗位聘用、绩效工资、评先评优、晋职晋级等挂钩。
加强党风廉政建设，及时查处医疗服务中不正之风，促进广大干部职工廉洁自律。
以创建省级文明单位、志愿服务等为载体，加强“以人为本、以病人为中心”的医院文化建设，1987年至今连续保持省级文明单位称号。
7、多措并举进行院务公开管理
定期召开职工代表大会、全院职工大会、全院党员大会通报相关工作；每月召开一次科室联席会议，通报医疗质量各项监测指标、三重一大事务，传达上级会议精神；发行院刊19期，向患者和社会公开；建立医院网站，发布新闻250余条；借助当地新闻媒体播报医院新闻，2012年发布50条
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以上；使用门诊综合查询系统，在显眼位臵公示医疗服务收费标准、药品价格，方便患者了解。 8、医院社会评价
医院定期开展住院病人、门诊病人、职工满意度问卷调查，定期电话随访出院病人；聘请社会监督员并定期走访；在门诊、住院部设臵意见箱，定期开箱梳理反馈。
第四部分 等级医院自评、自查情况
（一）自评自查
依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，结合实际情况，纳入我院等级医院评审条款共***款。
经过多次自评自查，现将我院2013年3月11—13日自查情况汇总如下：
1、核心条款（**条）：C级**条；B级**条；A级**条。
2、标准条款（***条）: C级**条；B级**条；A级**条。
表：核心条款达标率
表：标准条款达标率
（二）医院医疗信息统计情况
根据卫生厅公布的三级医院医疗统计信息，我院情况如下。
表：医疗信息统计情况
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（三）社会第三方评价
2013年*月**日，邀请第三方对我院进行社会评价调查，结果：住院患者满意率**%，门诊患者满意率**%，社会群众满意率**%，社会评价平均满意率**%。
第五部分 下一步工作计划
我院将在省卫生厅统一部署下，以等级医院评审为契机，加强对评审标准的学习与理解，紧密围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”持续改进医院工作。
2013年底，正在建设*万平方米的住院医技综合楼和后勤保障综合楼将投入使用，届时可以满足很多三级综合医院要求，各种流程更趋于合理，科室设臵更为完善，许多未达标条款将付诸实施。医院决心按照细则要求，利用PDCA循环原理持续改进医疗质量，为建设成为在老挝、缅甸及泰国北部有较大影响力的现代化医院而不懈努力！
西双版纳傣族自治州人民医院 2013年*月*日
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附件1：
医疗机构代码：432486219
医院等级评审申请书
（试用版）
申请单位（盖章） ： 西双版纳州傣族自治州人民院
医院法人姓名 ： ********
医院类别 ： 事业单位
执业许可证代码 ： 43248621-953280111A1001
医院现有等级 ： 级 等
医院申请等级 ： 级 等
医院隶属关系 ： 西双版纳傣族自治州卫生局
申 请 日 期 ： 2013 年 * 月 * 日
中华人民共和国卫生部监制
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医院评审申请
云南 省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：
按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自
治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求， 医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目
前已经具备接受评审的条件。
医院法人或法人授权人 承诺本院所提供的所有
信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地
考察与复核，特申请医院评审。
医院法人（签字）：
日 期：2013年*月**日
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填写说明
信息项目
医疗机构代码
申请单位（盖章） 填写说明 WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。 具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单
位执业名称并加盖公章。
执业许可证代码
医院目前级别 有效的执业许可证所显示的代码。 本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注
的级别，如三、二、一级。
医院目前等级 本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注
的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，
则填写：未确定。
医院拟申请级别
医院拟申请等别
医院拟申请类别
医院隶属关系 本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属
（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
申 报 日 期
医院第一名称
医院执业类别
医院所有制形式 提交申请资料日期。 申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。 按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。 选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、
中外合资（合作）e、其他。
医院经营性质
医院教学类别 政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。 附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。
教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学任
务。
医院执业地址 医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。
执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请标
明具体时间。
编制床位 《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
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实际开放总床位数 报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病床
是否被人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）
暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而停
用的病床及临时增设的病床。
平均开放床位数 平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365或
366）。
基本临床诊疗科目
（专业及床位） 根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行
政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。
三、对开设病房者仅填写床位
四、无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊
五、口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊仅
填写椅位。
4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3
年请注明。
医技科室
缺失科室/专业 填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。 卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）
和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设臵标
准：
（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、
中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、
预防保健科（13个科室）
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、
病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供
应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技科室）。
对缺失的科室或专业填上名称。
执业＜3年 对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其名
称。
临床科室基本情况 根据《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)
中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科
目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。
编制人数
年末在职职工人数 根据编制管理部门核定的人员编制数。 指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员
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和返聘人员。
合同聘用制人员
卫生技术人员 年末单位在职的长期聘用人员。 指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂人
员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括专职从事管理工作
的卫生技术人员。
全院人员总数 包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍保
留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。
数据统计年份
联系电话
联系人
传真电话
通讯地址
法定代表人
床位/病区数量 所有年份的数据均为年末数据。 申报单位联系人电话。 申报单位负责申报资料人员。 申报单位联系人传真电话。 申报单位联系人通讯地址。 与执业执照上一致。 《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以
及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目，如
骨科有150张床位，分为5个病区，则记录为“150/5”。
二级（或三级）临床科室 《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以
及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，实际
设臵的临床科室与《名录》及后续通知不符者予以说明。
门诊人次数 病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。
它不受初、复诊的限制。包括普通门诊人次和专科专家门诊人次，
不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。
急诊人次数 医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。凡实行挂号
费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。
急诊危重病人抢救人次数 以实际抢救人次数统计。即一个在急诊诊疗过程中进行了多次抢
救，按实际抢救次数统计。
入院人数 指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院证
并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办理入
院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统计。
出院人数 指所有住院后出院的人数。出院人数包括“出院病人数”和“其
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他人数”两部分。
出院病人数 指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡出
院的病人数。
年手术总人数
住院病人手术人次数 报告期内住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病人
总次数（包括产科手术病人数及外科的去除内固定装臵等手术）。
同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病施行多次
手术者，按实际施行的手术次数统计。
择期手术 指手术时间的迟早不影响疗效，可选择适当的时期施行的手术，
但亦有最适合手术时机。
急诊手术
正常产数 择期手术以外的住院手术。 妊娠37周至42周（259天至293天），胎儿可以顺利从阴道娩出者，
包括为防止在自然分娩时，可能会造成会阴严重损伤而施行的单
纯性会阴切开者。
早产数 妊娠28周至不满37周（196天至258天）娩出的婴儿体重小于2500
克，身长在46厘米以下者。
手术产数 不能自然分娩，需经手术助产者，如产钳术、臀牵引术、吸引器、
人工剥离胎盘、剖宫产（又称剖腹产）。不包括单纯性会阴切开。
非手术产数
介入诊疗人数
床位使用率
出院者平均住院日
术前平均住院日
每种疾病诊断及人次分布%
每种手术诊断、级别及人次
分布%
大型仪器设备运营能力（年
使用人次分布） 50万元以上设备（仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买日期、金额（万元）、年使用人次。 正常产数和早产数。 住院病人在住院过程中接受介入方法进行诊断或治疗的人数。 实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。 出院者占用总床日数/出院人数。 手术病人术前实际占用总床日数/手术出院人数。 过去3年（含申报年份）（根据ICD-10编码）。 过去3年（含申报年份）（根据ICD-9-CM3编码）。
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第一部分：医疗机构概况
注：请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年医院执业登记变更内容和文号。
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二、医院人员情况
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（三）医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）
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首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医
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注：栏目不够请自行增加
五、医院楼层分布平面图或楼层科室索引图
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六、医院组织结构图
第二部分：医院业务管理
一、工作量与工作效率
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2. 专业科目是国家或省级重点学科者，请在栏目中注明。
3. 综合ICU包括依照《卫生部关于在"医疗机构诊疗科目名录"中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》中按照一级诊疗科目设臵重症医学科。
4.请另附表列举评审前3年年度住院患者前30位疾病名称、数量、占总住院患者出院人次比（%）。
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（三）住院患者占比位于前30位的疾病名称、数和占总住院患者出院人次比例（%） （表2-1-2）
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含在健康体检中心进行的体检。
（四）医技科室服务项目总量（表2-1-4）
1、医学影像科一科
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2、病理科
3、输血科
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4、医学影像科二科
5、临床营养科
6、理疗科
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7、消毒供应室
8、药剂科
9、检验科
10、手术室
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11、特治科
12、血液透析室
注：1.科室栏不够，请自行另附页。
2、医技科室服务项目是指目前能够满足临床服务需求而开展的项目，如检验科填写常规、生化、微生物、真菌、病毒、自身免疫疾病等6项；病理科填写细胞、冰冻、免疫组化、基因等4项，影像科填写CT/MR/DR3项……
注：1.科室栏不够，请自行另附页。
2.省级质控中心开展工作包括：承担培训、检查项目次数，覆盖机构数量，人群数或病例数。
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注：
1. 十八个重点疾病参见卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发?2011?148号）（以下简称评审标准）第七章第二节第二项监测指标第一条中列举的十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码。
2. 十八个重点手术参见评审标准第七章第二节第二项监测指标第二条中列举的十八类手术及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编。
3. 单病种参见评审标准第七章第三节中列举的单病种。
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三、年度医院主要财务指标（单位：万元）
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注：
1.流动比率=(流动资产÷流动负债)×100% 2.负债比率=(负债总额÷资产总额)×100%
3.流动资产：系指现金、银行存款、短期投资、应收票据、应收帐款、存货、短期预付费用及其他合理预期在1年或一营业周期（自投入现金、购臵原料、制成产品、出售产品、再收回现金之程序，Operating cycle）能够转换为现金、出售或耗用之资产。
4.流动负债：系指预期须动用流动资产或产生新的流动负债偿还之负债，通常包括银行借款、银行透支、应付票据、应付帐款、应付费用、预收收益、应付所得税等。
5.负债总额：系指流动负债、长期负债（系指在下一年度或下一营业周期不必动用流动资产，亦不必产生新的流动负债加以偿还之债务）、其他负债（或称递延贷项（deferred credits），凡不属于流动及长期负债者称之）之总和。 6.资产总额：系指流动资产、投资及基金（以获取财务或营业上之利益为目的，非供营业直接使用而拟长期持有之投资，及为供特定用途所累积或提拨之基金）、固定资产（系指有实体存在，供营业使用而不以出售为目的且使用年限超过1年以上之资产，通常包括土地、建筑物、机器、其他设备及自然资源等）、无形资产（系指供营业使用，有经济效益但无实体存在的经济资源，如专利权、开办费、商誉等）、递延借项（即递延费用，系指长期预付款或一项支出，其预期效益超过1年以上者）、其他资产（除递延借项外，凡无适当项目可归属之资产属之）。
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科”等；
六、满意度调查（表2-6-1）
医院有无进行病人或家属和医院员工满意度调查？有定期调查请填写下表
注：填写最不满意前三项问题
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附件2:
医院自评报告
自评医院(盖章)： 西双版纳傣族自治州人民医院
自 评 时 间： 2013年**月**日
中华人民共和国卫生部监制
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医院自评报告填写要求
一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。
二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。
三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：
E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科
D：未达到C条款中所要求任何一个项目 C：达到C 条款中所有项目
B：达到C、B条款所有项目 A：达到C、B、A条款中所有项目
四、 评审表各栏目填写要求
1、序号栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。
2、自评栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项。
3、简要说明栏目：经过反复核对后，对该条款最终被评为D、A、E要给予具体简要说明。
4、需要特殊说明问题栏：设在本章节最后，如某些问题需要进行特殊说明，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述，如：
（1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；
（2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；
（3）其他特殊需要说明的问题。
五、特殊注意问题
1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。
2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：
（1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等；
（2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。
（3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。
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第一章 坚持医院公益性
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评审组长：（签字） 评审员：（签字）
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第二章 医院服务
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第三章 患者安全
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进
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第五章护理管理与质量持续改进
78
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第六章医院管理
80
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医院评审现场评价结果汇总表
评审医院：西双版纳傣族自治州人民医院 自评时间： 2013年**月**日
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附件3：
病案首页资料
（数据已上报云南省卫生厅、内容详见电子版）
提交医院（盖章） ： 西双版纳傣族自治州人民医院 提交时间 ： 2013 年 *月 ***日 联系人 ： ************ 联系电话 ： **************
中华人民共和国卫生部监制
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