爱华网手术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我孩子患有上腭部外伤 ， 需要在全身麻醉下进行 腭部外伤清创缝合 手术。
医疗替代方案：无
手术目的：
①进一步明确诊断
②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）
③缓解症状
④其他 清创缝合
预期效果：
①疾病诊断进一步明确
②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解
④其他 临床治愈
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
3) 术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；
4) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
5) 脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
6) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
7) 心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
8) 尿路感染及肾衰；
9) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10) 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；
11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
12) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
13) 水电解质平衡紊乱；
14) 诱发原有疾病恶化；
15)上腭伤口愈合不良合并腭部裂隙复裂或穿孔，必要时二期手术治疗；
16) 术区遗留疤痕、麻木、硬变等；
17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；
18)术后伤口创面慢性渗出合并呼吸道梗阻意外危及生命，必要时气管切开处理 ；
19) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如腭大动脉损伤致腭瓣坏死或合并大出血致失血性休克危及生命，必要时给予输血治疗；
20）术后近期进食影响；
21）全身麻醉合并术中、术后呼吸道梗阻意外危及生命；
22）全身麻醉合并术后恶性高热、严重肺炎危及生命。
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及亲属特别注意的其他事项。如：请输入内容。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
6.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及亲属特别注意的其他事项。如：请输入内容
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1、医生已明确告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次手术的相关问题。以上风险，经慎重考虑，我志愿□或者不同意□，对我实施该项医疗措施手术治疗。对以上可能发生的意外和并发症明知。如发生上述情况，表示理解和接受。
2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
3、我理解我的手术需要多位医务人员共同进行。
4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 2013-05-16
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 2013-05-16
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 杨林 签名日期 2013-05-16 *61624529* 住院号：A46632
姓名：毛馨悦 性别：女 年龄：2岁4月10天 科室：颌面外科 床号：15 ID号：61624529
病历摘要：
主要检查结果：
临床诊断：上腭部外伤
特殊情况请注明：
病史：无高血压、冠心病、心肌梗塞、风湿性心脏病、先天性心脏病、电解质紊乱、心
律失常
合并用药：无洋地黄、胺碘酮、p 一受体阻滞剂、钙离子拮抗剂
介入手术史：PT 以＋支架植入术、心脏永久起搏器安置术、射频消融术
检查项目：同步心电图十二导联；心电图检查（床旁加收）
特殊要求：床旁
申请医师：杨林 申请日期：2013-05-16
注意事项：
一、心电图检查
1 ．检查前稍事休息，避免吸烟及剧烈运动。
2 ．检查中请配合医务人员，暴露四肢（手腕、脚腕）和相应的部位以便安放检查电极。
3 ．一般门诊病人10 一15 分钟后即可领取结果，住院病人检查结果由专人送回病房。
二、活动平板运动试验
1 ．严重高血压患者（收缩压多200 二Hg ）不宜进行该项检查。
2 ．试验前停用p 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸醋类扩血管药物12 一24 小时，停用
洋地黄制剂至少1 周，并尽可能停用利尿剂、抗抑郁药、镇静剂、雌激素等，以避免药物
对结果的影响。
3 ．试验宜在餐后30 一120 分钟内进行并禁烟酒。
4 ．检查中注意安全，听从医务人员指导，如出现头昏、心前区闷痛等不适症状，应及时告
诉监护医师。
5 ．检查结果15 分钟后可取。
三、动态心电图检查：
1 ．因记录器有限，病人开好申请单后请先与检查室预约。检查均在上午进行，全程24 小
时。
2 ．病人背上记录器后要注意爱护，避免损坏记录器，导联线及电极。
3 ．检查期间不能洗澡、淋浴和游泳，不要按动记录器上的按钮，不要碰撞、摇晃记录器，
更不能将记录器掉地。
4 ．做动态血压检查者，请遵医嘱停降压药。做动态心电图者，请按要求填写好检查记录并
做适当运动。
5 ．请于检查次日（24 小时后），来院取下记录器，领取检查结果。
申请医师： 申请日期： 检查费： 收费员：
首 次 病 程 记 录
2013-05-16，16:18
入院日期：2013-05-16
患者毛馨悦，女，1岁4月10天，未婚，因“上腭部外伤6小时”入院。患儿家属代
述患儿6小时前不慎摔倒致上腭外伤，当时无昏迷、无脑脊液鼻漏，急诊送入景泰县医院，
未做处理，建议转入我院，患者家属为求进一步治疗，遂来我科，门诊以“口腔上腭软组织
撕裂伤”收治入院。患儿近期无发热、盗汗、恶心，有轻微腹泻（1次/日）。入院查体：患
儿神志清，精神可，自主体位，查体不合作。 体温：37.8℃，脉搏：173 次/分，呼吸：28次/分，体重：10kg。患者双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏；双侧鼻腔及外耳道无异常分泌物；心肺检查未见明显异常；肝脾肋下未触及；脊柱、四肢无畸形，四肢活动自如，肌力正常；生理性神经反射正常存在，病理性神经反射未引出。专科情况：患者颌面部丰满对称，各面骨及副鼻窦区无压痛。双侧颞下颌关节动度一致，无弹响及压痛。张口度正常，开口型无偏斜。口内检查：患者乳牙列，咬合关系基本正常，上腭正中可见一长约3.0cm不规则伤口，伤口自硬腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，无活动性出血，创缘不齐，口内其余粘膜未见明显异常。舌软居中，伸舌无偏斜。各涎腺导管口未见明显异常；咽部不红肿，双侧扁桃体不肿大。颏下、双侧颈部及頜下为未触及肿大淋巴结。 病例特点：1.患者幼儿女性，平诊入院；
2.上腭部外伤6小时，要求治疗入院；
3.专科情况：患者乳牙列，咬合关系基本正常，上腭正中可见一长约3.0cm不规则伤口，伤口自硬腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，无活动性出血，创缘不齐，口内其余粘膜未见明显异常。
初步诊断：上腭部外伤
诊断依据：1.病史：患儿家属代述患儿6小时前不慎摔倒致上腭外伤，当时无昏迷、无脑脊液鼻漏，急诊送入景泰县医院，未做处理，建议转入我院，患者家属为求进一步治疗，遂来我科；
2.临床表现：患者乳牙列，咬合关系基本正常，上腭正中可见一长约3.0cm不规则伤口，伤口自硬腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，无活动性出血，创缘不齐，口内其余粘膜未见明显异常。
鉴别诊断：根据患者病史、临床表现，临床诊断为“上腭部外伤”，诊断明确。
诊疗计划：1.急查各项常规检查；2.积极备术；3.急诊全麻下行“腭部外伤清创缝合术”。 入院后处理：1.询问患者病史，检查患者病情；2.安排各项常规检查；3.向患者及家属初步交代患者病情；4.向上级医师汇报患者病情。
杨林
第 1 次 入 院 记 录
姓 名
毛馨悦
出 生 地
甘肃景泰县
性 别
女
职 业
无
年 龄
1岁4月10天
入院时间
2013-05-16，15:49
婚 姻
未婚
病史记录时间
2013-05-16，16:40
民 族
汉族
病史陈述者
患者家属（可靠）
主 诉：上腭部外伤6小时。
现病史：患儿家属代述患儿6小时前不慎摔倒致上腭外伤，当时无昏迷、无脑脊液鼻漏，急诊送入景泰县医院，未做处理，建议转入我院，患者家属为求进一步治疗，遂来我科，门诊以“口腔上腭软组织撕裂伤”收治入院。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“先天性心脏病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
个人史：生于甘肃景泰县，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。
婚育史：无。
月经史：无。
家族史：父母健在，家族中无传染病及遗传病史。
以上资料确系由我提供，记录真实准确。
患者签名：
代理人（患者无法签名由其代理人签名）： 与患者关系：
病史提供者签名：
签字日期：
体 格 检 查
体温：37.8℃，脉搏：173 次/分，呼吸：28次/分，体重：10kg
一般情况：神志清楚，精神好，急性病容，表情不安，发育正常，营养良好，匀称，抱入病房，自动体位，查体不合作，语言不清，声音洪亮。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见明显水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。
头部：正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光灵敏，眼球活动自如，视力粗测正常。
耳部：耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，听力左：正常，右：正常。
鼻部：外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。
口腔：颌面部检查见专科情况。
颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。
胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙变宽，胸壁静脉无扩张。
肺脏：
视诊 呼吸正常，频率28次/分，胸式呼吸。
触诊 呼吸动度两侧对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
叩诊 双肺叩诊呈清音。
听诊 两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。语音传导两侧对称
心脏：
视诊 心前区无隆起，心尖搏动正常。
触诊 心尖搏动有力，未触及震颤，心包摩擦感未触及。
叩诊 心界正常。
听诊 心率173次/分，律齐，心音正常。未闻及心包扣击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。
血管：
桡动脉：搏动整齐，血管壁有弹性，脉率173次/分。
周围血管征:无Duroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。
腹部：
视诊 腹部膨隆，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，全腹未触及包块，未见异常搏动。
触诊 腹壁紧张，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，无疤痕，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（-）、库瓦西耶氏征（-），膀胱不胀，双肾未触及。
叩诊 呈鼓音。移动性浊音（-），肝区叩击痛（-）双侧肾区叩击痛（-）。
听诊 肠鸣音正常，3次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门与直肠及生殖器：无异常。
脊柱： 发育正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。
四肢：四肢无畸形，无明显水肿，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形，活动自如，桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。
神经系统：浅感觉正常，深感觉正常, 复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kernig征正常。
辅助检查：无。
专科情况：患者颌面部丰满对称，各面骨及副鼻窦区无压痛。双侧颞下颌关节动度一致，无弹响及压痛。张口度正常，开口型无偏斜。口内检查：患者乳牙列，咬合关系基本正常，上腭正中可见一长约3.0cm不规则伤口，伤口自硬腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，无活动性出血，创缘不齐，口内其余粘膜未见明显异常。舌软居中，伸舌无偏斜。各涎腺导管口未见明显异常；咽部不红肿，双侧扁桃体不肿大。颏下、双侧颈部及頜下为未触及肿大淋巴结。
最后诊断：
初步诊断：
上腭部外伤
上腭部外伤
科主任：姚宏
主治医师：杨林
医师：杨林
2013-05-16
首 次 上 级 医 师 查 房 记 录
2013-05-16，16:54
杨林主治医师查房。患者因“上腭部外伤6小时”入院。患儿全身一般情况及精神可，查房哭闹，意识清楚，体温生命体征平稳正常。专科检查：患者乳牙列，咬合关系基本正常，上腭正中可见一长约3.0cm不规则伤口，伤口自硬腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，无活动性出血，创缘不齐，口内其余粘膜未见明显异常。杨林主治医师查看患者，详细询问患者病史，检查患者病情，认为临床诊断为“上腭部外伤”明确，腭部伤口自硬腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，已无活动出血，如不处理有腭瘘可能，将可能影响进食及吞咽、语音等功能。手术清创并缝合关闭上腭伤口为唯一治疗方案。指示严密观察生命体征及意识，尽快注射破伤风抗毒素，完善各项常规化验检查，积极备术，全麻术前检查。排除禁忌后急诊在全麻下行上腭外伤清创一期缝合术，按上级医师查房意见处理。将患者病情及诊疗计划告知患者家长，其表示理解。
经治医师：杨林
上级医师：杨林
2013-05-16 术 前 小 结
患者毛馨悦，女，1岁4月10天岁，因“上腭部外伤6小时”于2013-05-16入院。 简要病情：患者因“上腭部外伤6小时”入院。专科检查：患者乳牙列，咬合关系基本正常，上腭正中可见一长约3.0cm不规则伤口，伤口自硬腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，无活动性出血，创缘不齐，口内其余粘膜未见明显异常。
术前诊断：上腭部外伤。
手术指征：根据患儿病史、临床表现，临床初步诊断为“上腭部外伤”明确，术前检查无禁忌症，符合手术指征。
麻醉及术式：在全麻下行上腭部外伤清创缝合术。
拟手术时间：2013-05-16
术前准备：
1．手术同意书已签。
2．麻醉同意书已签。
3．冰冻病理检查同意书不检查。
4．输血同意书不输血。
5．特殊手术报告不需申报。
6．皮肤准备已完成。
7．普鲁卡因皮试阴性。
8．术前用药同麻醉记录。
9．灌肠：已完成。
10. 留置尿管：不留置。
11. 留置胃管：不留置。
12. 其他：无。
术中及术后可能出现的并发症：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；4)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；5)再次手术；6)因病灶或患者健康的原因，终止手术；7)术后局部腭瓣坏死或者感染，上腭裂隙复裂或遗留穿孔，影响进食吞咽及言语，需在半年后再次手术；8)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：口底伤口临近舌下肉阜、颌下腺导管口，术后疤痕等致唾液排除困难，合并颌下腺舌下腺炎；9）合并其他目前未发现的损伤，术后将根据病情进一步诊疗。
注意事项：术中注意止血并保护神经血管等重要解剖结构。术后给予抗感染、止血及全身支
持治疗。
杨林
手 术 记 录
姓名：毛馨悦
性别：女
年龄：1岁4月10天
住院号：A46632
手术日期： 2013年5月16日
麻醉种类：全麻
术前诊断：上腭部外伤
术后诊断：上腭部外伤
拟施手术：上腭部外伤清创缝合术
已施手术：上腭部外伤清创缝合术
手术者：杨林
助手：吴晶、刘秋霞
麻醉者：马龙
洗手护士：陈丽梅
手术经过：
患者仰卧位，头正中，经口腔气管插管复合静脉麻醉成功后，常规颌面颈部皮肤消毒，口内消毒后，包头，铺巾，置大单。可见上腭正中可见一长约3.0cm不规则伤口，伤口自硬腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，无活动性出血，创缘不齐，口内其余粘膜未见明显异常。3％过氧化氢液体、生理盐水交替冲洗伤口，清创，修剪创缘后，将硬腭黏膜全层缝合。术程顺利，历时30分钟，术中麻醉满意，手术顺利，出血约5毫升，未输血，输液100ml，术后病人清醒，安返病房。
术者签名： 杨林 记录者签名：杨林
兰州军区兰州总医院麻醉知情同意书
诊断：上腭部外伤
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要接受全身麻醉。
1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。
2．为了保证我手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，麻醉医师建议我选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。
□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它
3．为了我的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我手术麻醉期间，
麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
4．为了减轻我术后疼痛，促进康复，麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。 麻醉潜在风险和对策
(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或亲属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。
(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险：
1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。
2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。
3.与不同麻醉方法和操作相关：
1) 神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。
2) 椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
3) 全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等。
4.与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。
5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。
6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。
8.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1. 麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。
2. 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。
3. 我理解在我的麻醉期间需要多位医务人员共同进行。
4. 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。
患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号
我同意接受术后疼痛治疗：
患者签名 签名日期 年 月 日 身份证号
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 身份证号
医生陈述
我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
术 后 当 日 记 录
2013-05-16，18:48
姓名：毛馨悦 年龄：1岁4月10天 性别：女 ID：61624529 手术名称：上腭部外伤清创缝合术
术后诊断：上腭部外伤
术中情况： 手术体位：仰卧位。
探察所见：患者仰卧位，头正中，经口腔气管插管复合静脉麻醉成功后，常规颌面颈部皮肤消毒，口内消毒后，包头，铺巾，置大单。可见上腭正中可见一长约3.0cm不规则伤口，伤口自硬腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，无活动性出血，创缘不齐，口内其余粘膜未见明显异常。3％过氧化氢液体、生理盐水交替冲洗伤口，清创，修剪创缘后，将硬腭黏膜全层缝合。术程顺利，历时30分钟，术中麻醉满意，手术顺利，出血约5毫升，未输血，输液100ml，术后病人清醒，安返病房。
术中失血量：约5ml 补血量：无 补液量：100ml
一般处理：
1.体位：俯卧位
2.T、P、R、Bp测定：病情平稳后2小时测量1次
3.监护：心率、心律、血氧饱和度（SaO2)；
4.引流管：未留置；
5.饮食：禁食；
6.尿管：不留置；
7.活动：适度活动；
8.给氧：持续低流量吸氧；
9.镇痛：无需处理；
10.输液：每日输液总量250ml；
11.抗生素：注射用青霉素钠 120wu 静滴 1/日；
12.其他治疗用药：(瑞阳1)注射用脂溶性维生素Ⅰ乙 1z 静滴；注射用水溶性维生素乙 1支 静滴；
13.特殊处理：无
可能出现的并发症及防治措施：抗炎药物防止术后感染，按时漱口，防止发生感染。严密关情患儿伤口变化情况。
杨林
术 后 次 日 记 录
2013-05-17，09:01
患者今日各项生命体征平稳。晨起体温：36.8℃。口内伤口无肿胀，无明显渗血，缝线在位。因患者为口内Ⅱ类污染切口，今日继续抗炎抗感染治疗。嘱保持口腔卫生，餐后按时擦拭伤口；保护患儿伤口，防止裂开；加强营养，促进伤口愈合；适度活动，注意休息。密切关注患儿情况，遵医嘱。
杨林
术 后 第 三 日 记 录
2013-05-18，08:10
患者今日一般情况可，各项生命体征平稳。患者无咳嗽、鼻涕等不适。患者口内伤口无肿胀，切口无渗血，缝线在位，切口对位良好。因患者为口内Ⅱ类污染切口，今日继续抗感染治疗。嘱保持口腔卫生，餐后按时擦拭伤口；加强营养，适度活动，促进伤口愈合；保护伤口，防止裂开。遵医嘱。
杨林
术 后 上 级 医 师 查 房 记 录
2013-05-20，08:03
杨林主治医师今日查房。患者各项生命体征平稳。晨起体温：36.4℃。口内伤口无肿胀、无渗血，缝线无松脱，切口对位良好。患者抗感染治疗已停。现患者恢复良好，伤口正常愈合中，患者家属要求出院。杨林上级医师查看患者病情后指示，可安排患者今日出院。嘱餐后按时擦拭伤口，保持口腔卫生；加强营养，促进伤口愈合；保护伤口，防止裂开；定期复诊，不适随诊。按上级医师查房意见处理。
经治医师：杨林
上级医师：杨林
出院证
姓名：毛馨悦 性别：女 年龄：1岁4月10天 科室：颌面外科
家庭住址：甘肃景泰县芦阳镇城关村二组318号
工作单位：无 病理号： 无 X光号：61624529
入院日期：2013-05-16 出院日期：2013-05-20 住院天数：4 天
治疗经过：患者主因“上腭部外伤6小时”入院。入院查体：患者颌面部丰满对称，口内检查：患者乳牙列，咬合关系基本正常，上腭正中可见一长约3.0cm不规则伤口，伤口自硬腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，无活动性出血，创缘不齐。根据患者病史及各项检查，入院后诊断为：上腭部外伤。入院后完善各项检查，排除手术禁忌后于2013年5月16日全麻下行“上腭部外伤清创缝合术”，手术顺利，安返病房，术后积极抗炎抗感染治疗。现患者恢复良好，伤口正常愈合中，患者及家属要求出院回家休息，请示上级医生后同意出院。
出院情况：
1．症状体征转归：治愈。
2．辅助检查结果：心电图检查提示：“窦性心动过速，166次/分，心电轴不偏，大致正常心电图”。
3．治疗效果判断：治愈。
手术（特殊诊疗）名称及要点：上腭部外伤清创缝合术，严格手术操作，严密止血，切缘修
整，对位缝合。
重要检查结果：心电图检查提示：“窦性心动过速，166次/分，心电轴不偏，大致正常心电
图”。
出院诊断：上腭部外伤
出院医嘱：嘱加强营养，促进伤口愈合；餐后按时擦拭伤口，保持口腔卫生；保护伤口，防
止裂开；不适随诊，定期复诊；复诊时间：术后1个月每周一上午口腔科门诊四楼。
经治医师：杨林 上级医师：杨林
中国人民解放军兰州军区兰州总医院
（出院专用
章）
2013年5月20
日
出 院 记 录
姓名：毛馨悦 性别：女 年龄：1岁4月10天 科室：颌面外科
病理号： 无 X光号：61624529
家庭住址：甘肃景泰县芦阳镇城关村二组318号
工作单位：无 身份：一般人员
入院日期：2013-05-16 第几次住院：1
出院时间：2013-05-20 住院天数：4
入院诊断：上腭部外伤
入院时病情：患者主因“上腭部外伤6小时”入院。入院查体：患者颌面部丰满对称，口内
检查：患者乳牙列，咬合关系基本正常，上腭正中可见一长约3.0cm不规则伤口，伤口自硬
腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，无活动性出血，创缘不齐。
治疗经过：根据患者病史及各项检查，入院后诊断为：上腭部外伤。入院后完善各项检查，
排除手术禁忌后于2013年5月16日全麻下行“上腭部外伤清创缝合术”，手术顺利，安返
病房，术后积极抗炎抗感染治疗。现患者恢复良好，伤口正常愈合中，患者及家属要求出院
回家休息，请示上级医生后同意出院。
出院情况：
1．症状体征转归：治愈。
2．辅助检查结果：心电图检查提示：“窦性心动过速，166次/分，心电轴不偏，大致正常心
电图”。
3．治疗效果判断：治愈。
出院诊断：上腭部外伤
出院医嘱：嘱加强营养，促进伤口愈合；餐后按时擦拭伤口，保持口腔卫生；保护伤口，防
止裂开；不适随诊，定期复诊；复诊时间：术后1个月每周一上午口腔科门诊四楼。 经治医师：杨林 上级医师：｛杨林｝
2013-05-20，08:53
疾病诊断证明书
入院日期 2013-05-16 出院日期 2013-05-20 住院天数 4
病情摘要 患者主因“上腭部外伤6小时”入院。入院查体：患者颌面部丰满对称，口内检查：患者乳牙列，咬合关系基本正常，上腭正中可见一长约3.0cm不规则伤口，伤口自硬腭切牙孔裂开至右侧翼上颌结节表面粘膜，无活动性出血，创缘不齐。根据患者病史及各项检查，入院后诊断为：上腭部外伤。入院后完善各项检查，排除手术禁忌后于2013年5月16日急诊全麻下行“上腭部外伤清创缝合术”，手术顺利，安返病房，术后积极抗炎抗感染治疗。现患者恢复良好，伤口正常愈合中，患者及家属要求出院回家休息，请示上级医生后同意出院。
出院诊断 上腭部外伤
医师意见 加强营养，促进伤口愈合；餐后按时擦拭伤口，保持口腔卫生；保护伤口，防止裂开；不适随诊，定期复诊；复诊时间：术后1个月每周一上午口腔科门诊四楼。
医师签名 杨林 签名日期 2013 年 5 月 20 日
中国人民解放军兰州军区兰州总医院
（诊断专用章）
注：本证明仅对本次诊断结果及相关内容有效
