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【摘要】 目的 评估实时超声引导下经皮右颈内静脉穿刺置管术的临床价值。方法 在超声实时引导下，对78例急、慢性肾衰竭患者行经皮右颈内静脉穿刺置管术（超声组），并与60例按传统盲穿行右颈内静脉穿刺置管（对照组）的患者进行对比。结果 超声组的穿刺成功率为100%，显著高于对照组的86.67%（P＜0.01）；穿刺时间为(5.0±1.8)min，显著短于对照组的(12.5±2.5)min（P＜0.01）；超声组并发症发生率为0，显著低于对照组的10%(P＜0.05)；超声组发现解剖变异1例(1.67%)。结论 实时超声引导下行经皮右颈内静脉穿刺置管术简便、安全，成功率高，并发症少，临床实用价值高。
【关键词】 实时超声引导；血液净化；颈内静脉
文章编号：1003-1383(2011)04-0422-03 中图分类号：R 459.5 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.008
右侧颈内静脉穿刺留置双腔导管是急、慢性肾衰竭患者行临时性血液净化最常用的方法，传统的颈内静脉穿刺主要依靠解剖标志，穿刺是否成功取决于操作者的技术与经验以及患者的自身情况，在穿刺过程中可能误伤颈内静脉周围组织并出现并发症，严重时可致患者死亡，为提高穿刺成功率，笔者近年来对78例患者在实时超声引导下行经皮右颈内静脉穿刺置管术，并与传统穿刺法进行对比，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 2008年9月～2011年6月在我院行临时血液净化的急、慢性肾功能衰竭患者138例，其中慢性肾衰竭尿毒症晚期99例，急性肾衰竭39例。男93例，女45例，年龄21～83岁，平均年龄(58.6±23.4)岁，将所有患者随机分为两组，超声组78例，对照组60例，两组患者的年龄、性别、原发病等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.仪器与方法
(1)仪器：日本ALOKA SSD-3500超声诊断仪，线阵探头频率5～12 MHz；导管采用深圳益心达12F双腔中心静脉导管、18 G穿刺针、0.35″导丝。
(2)穿刺方法：①超声组：彩色多普勒实时超声引导，采用钢丝导引置入法（Seldinger技术）行右颈内静脉穿刺置管术。患者取仰卧位，肩下垫一小枕，头偏向左侧，充分暴露颈部。彩色多普勒超声常规扫查右侧颈总动脉、颈内静脉，了解动静脉解剖位置及走向，选择右颈内静脉中路进针。确定最佳穿刺点后标记，常规消毒、铺巾，2%利多卡因进行局部麻醉后，将包裹消毒护套的探头置于右颈内静脉穿刺点的短轴上，用装有5 ml生理盐水注射器的配套针头(进针时针尖斜面朝上)，于探头正中边缘与冠状切面呈30°～45°夹角进针，刺入右颈内静脉，回抽血液确认，同时调整超声探头方向，将探头置于颈内静脉长轴上，明确已刺入静脉内，去除注射器置入导丝20～25 cm（导丝进入时实时跟踪），拔除穿刺针，将扩张导管沿导丝扩张皮下通道至颈内静脉，去除扩张器，再将导管沿导丝置入，缓慢拔出导丝，回抽证实为静脉血后注入12500 U肝素盐水封管备用。根据进针位置距右心房口的解剖距离适当调整导管深度，以达到或接近右心房入口处［1］。②对照组：依靠体表的解剖标志，采用钢丝导引置入法（Seldinger技术）行右颈内静脉穿刺置管术。穿刺点取胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨围成的三角顶点为穿刺点，或胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点作穿刺点，触及动脉搏动后向外侧约0.5cm处进针，针尖指向外下方呈30°～45°，抽得暗红静脉血后，证实穿刺成功。余操作同超声组。
3.统计学处理 数据采用SPSS 13.0软件包进行处理，计量资料以均数±标准差（-�±s)表示,组间比较采用两样本均数t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组穿刺成功率的比较超声组与对照组成功率分别为100%（78/78）和86.67%（52/60），两组比较差异有统计学意义（χ2=8.734，P＜0.01)，超声组的穿刺成功率显著高于对照组。
2.两组穿刺时间的比较 超声组穿刺时间为(5.0±1.8)min，对照组穿刺时间为(12.5±2.5)min，两组比较差异有统计学意义(t=20.485，P＜0.01)，超声组穿刺时间显著短于对照组。
3.两组并发症发生率的比较 超声组无一例出现并发症，对照组有6例（10.0%）出现并发症：皮下血肿、误穿动脉各3例。两组比较差异有统计学意义(χ2=5.927，P＜0.05)，超声组并发症发生率显著低于对照组。
4.解剖变异 超声组发现解剖变异1例(1.67%)，为颈动脉位于颈静脉后方。
讨论
稳定可靠的血管通路是急、慢性肾衰竭等患者进行临时性血液净化的重要保证，最常用的方法为行深静脉管双腔导管留置，置管可选择颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉，其中以右侧颈内静脉为首选，颈内静脉在解剖上位于颈动脉的前外侧，行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面，成人颈内静脉有5%～10%解剖变异：血管不在预期位置或者血管细小。传统的颈内静脉穿刺多以体表解剖标志进行盲探式操作，并发症(如误伤动脉、神经、气胸、血胸、血肿和导管位置异常等)发生率可高达10%，失败率可超过19%［2］。近年来彩色多普勒超声广泛应用于血管定位［3］，笔者采用实时彩色多普勒超声引导下经皮右颈内静脉穿刺置管，成功率为100%，穿刺成功率显著高于对照组，穿刺时间显著短于对照组，并发症发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05或0.01)。考虑与彩色多普勒超声分辨力高,可分辨动静脉血流信号，了解右颈内静脉是否有血栓、解剖变异；穿刺过程实时超声引导，可正确引导穿刺针的方向，将留置管置入恰当位置，为导管的安置成功及安全使用提供了有力保障有关。实时超声引导行右颈内静脉置管术需要操作者与定位者配合默契，操作者动作要轻柔，尽可能避免对颈内静脉加压，因轻微压力便可影响成像效果，穿刺过程做到穿刺针在中心声束平面内，使定位者能全程监视并引导穿刺针的方向及进针深度，确保穿刺针在颈内静脉内，以避免误伤周围组织，如患者颈静脉充盈不佳时，可适当调整患者肩下小枕高度或嘱患者进行Val-salva动作，以改善颈内静脉充盈效果。
总之，实时超声引导下经皮右颈内静脉穿刺置管术，能全程监视置管过程，成功率高，是一种快速简便、安全有效的方法，值得在临床推广应用。
参考文献
［1］胡毅平,吴鹏西,吴硕雄,等.彩色超声多普勒引导器官移植术患者颈内静脉穿刺及对并发症的监控效应［J］.中国组织工程研究与临床康复,2007,11(40):8082-8085.
［2］王 瑞,邱昌建,刘红燕.长期留置双腔导管在老年血液透析中的应用［J］.中国老年学杂志,2005,25(8):464-465.
［3］Bbc S,Garnier T,Komly B,et al.Ultrasound-guided infraclavic-ular block:a preliminary study of feasibility［J］.Ann Fr Anesth Re-anim,2007,26(7-8):627-632.
(收稿日期：2011-05-31 修回日期：2011-07-06)
(编辑：梁明佩)
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