爱华网尿路感染是老年人常见的疾病。而肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型，是由细菌(极少数为真菌、病毒、原虫等)直接引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈，病程达6个月以上，又有肾盂肾盏变形缩窄，两肾大小不等，外形凹凸不平或肾小管功能持续减退者可诊断慢性肾盂肾炎。病程不明确而在急性症状控制后仍有肾功能减退者亦可诊为慢性有学者报道181例慢性肾盂肾炎仅11%有急性病史。
老年人慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎_老年人慢性肾盂肾炎 -概述
所谓慢性肾盂肾炎实际上是由3种情况组成：①伴有反流的慢性肾盂肾炎(反流性肾脏病)；②伴有尿路梗阻的慢性肾盂肾炎(慢性梗阻性肾盂肾炎)；③为数极少的特发性慢性肾盂肾炎，近年来大多数学者认为慢性肾盂肾炎的诊断标准为：①在肾病理解剖上，除慢性间质性肾炎改变外还必须有肾盂肾盏炎症纤维化和变形或肾盏内有脓液，且在病史或细菌学上有尿感的证据；②IVP发现典型的慢性肾盂肾炎的改变，并在病史或尿细菌学上有尿感证据；如果我们用这个标准来诊断慢性肾盂肾炎我们会发现大多数慢性肾盂肾炎，其细菌性尿感是在尿路解剖异常的基础上发生的，例如尿路梗阻或最为常见的膀胱输尿管反流慢性肾盂肾炎多发生于尿路解剖上或功能上有异常情况者；在尿路无复杂情况者则极少发生慢性肾盂肾炎曾报道对慢性肾功能衰竭者进行细致检查显示非复杂性肾盂肾炎者极少会引起肾功能衰竭。国外亦有几个肾脏病中心作过同样的报道。过去所谓非梗阻性慢性萎缩性肾盂肾炎其实绝大多数是反流性肾脏病。
慢性肾盂肾炎_老年人慢性肾盂肾炎 -流行病学
尿路感染是老年人常见的疾病，以肾盂肾炎最为常见发病率常随年龄而增高。尤以女性及住院病人最为多见无论任何性别当处于慢性衰弱状态，长期住院卧床时，老年人肾盂肾炎的发病率可显著增高。85岁以上的住院病人绝大多数有间质性肾炎表现。尸检中发现有肾盂肾炎者达20%～40%，其中1/2为愈合性肾盂肾炎。由于慢性肾盂肾炎引起的终末期肾衰占21.1%左右，另外有Roland报道70例临床及各种检验提示为“原发性高血压”的患者经肾活检证实有19%实为慢性肾盂肾炎导致的肾性高血压Kleeman报道609例在尸检中确诊为有急性或者慢性肾盂肾炎的病例在生前作出诊断者仅占16.6%。
慢性肾盂肾炎_老年人慢性肾盂肾炎 -病因
1.老年人免疫功能下降抵抗感染能力不足这对泌尿系感染的发病起着重要作用。老年人对应激的反应性下降，营养不良(如维生素或锌缺乏)的发生率较高这可能是导致老年人细胞免疫应答下降或延迟的原因。多形核白细胞功能与尿路感染的防御可能有更直接的关系有糖尿病的老年人这类细胞功能有间歇性异常有骨髓增殖性和淋巴增殖性疾病病人则有持续性的异常。有人发现老年人的循环IgM水平下降老年人对多种菌苗所产生的抗体水平一般都低于年轻人。加之正常无菌的泌尿系统仅含有少量的免疫球蛋白(IgA)、巨噬细胞和吞噬细胞故对细菌入侵的抵抗力甚低这样不但泌尿系统容易发生感染，不易治愈，而且往往反复发作长期迁延，成为诱发肾功能衰竭的重要原因之一。
2.老年人常有各种慢性病，使慢性肾盂肾炎发生率增加。神经系统疾病如卒中和老年性痴呆病人个人卫生不良，又易导致大小便失禁会阴污染使老年女性的菌尿发生率增加。糖尿病人肾盂肾炎发生率较高的诱因可能是高血糖相关的多形核白细胞功能异常复发性阴道炎和膀胱功能不全等慢性肾脏病患者的肾内感染可能与肾脏本身局部防御缺陷有关
3.老年人生理性渴感减退，为此饮水减少。同时老年人又常因病滥用止痛药非固醇类消炎药等，易导致慢性肾盂肾炎及慢性间质性肾炎。
慢性肾盂肾炎_老年人慢性肾盂肾炎 -发病机制
实验验证本病为细菌直接引起的感染性肾脏病变，近年也有认为细菌抗原激起的免疫反应，可能参与慢性肾盂肾炎的发生和发展过程
1.致病菌 以大肠杆菌变形杆菌最多其次为副大肠杆菌、葡萄球菌粪链球菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌偶见厌氧菌真菌、病毒和原虫感染在感染早期致病菌常为单一的，但慢性期或继发于尿路梗阻者，则混合感染较为常见。在社会上及医院内获得的泌尿系感染病原体有显著的不同临床上铜绿假单胞菌、葡萄球菌感染多见于以往有尿路器械检查史或长期留置导尿管的患者。糖尿病和免疫功能低下时常伴发尿路真菌感染以白色念珠菌感染多为多经血行感染。近年来头孢菌素广泛应用，大肠杆菌引起的感染有下降趋势，而铜绿假单胞菌、肠球菌及革兰氏阳性球菌感染却存在上升趋势L型细菌感染也明显增加在泌尿系结构和功能异常的基础上，一些非致病菌和非尿路致病菌也可引起尿路感染新型隐球菌主要侵犯肾脏和前列腺。在肾盂肾炎的发病机制中细菌的毒力也有重要作用，从肾盂肾炎患者尿液中分离出的大肠杆菌的毒力比从无症状性菌尿症患者尿液中分离出的大肠杆菌的毒力更强其表现为：该菌含有多量K抗原；附着于尿路上皮细胞的能力(黏附性)更强；细菌表面具有纤毛并借此黏附于尿路上皮细胞的相应受体上可不随尿液排出体外，而在尿路定居引起感染，为此有人将细菌的黏附性视为其毒性的重要因素。
2.感染途径
(1)上行感染：为最常见的感染途径在机体抵抗力下降或尿路黏膜损伤(如尿液高度浓缩月经期间、性生活后等)时，或入侵细菌的毒力大黏附于尿路黏膜并上行传播的能力强时尿道口及其周围的细菌即容易侵袭尿路而导致肾盂肾炎。由于女性的尿道远较男性短而宽且尿道口离肛门近而常被粪便细菌污染故更易致病细菌沿尿路上行首先进入肾盂肾盏引起炎症，然后经肾盂乳头部肾小管上行到达肾实质。
(2)血行感染：较少见。在机体免疫功能低下或某些促发因素下，体内慢性感染病灶(如扁桃体炎鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等)的细菌乘机侵入血液循环到达肾引起肾盂肾炎血行感染时，细菌首先到达肾皮质，并在该处形成多灶小脓肿然后沿肾小管向下扩散到肾乳头和肾盂肾盂黏膜但炎症也可从肾乳头部有轻微损伤的乳头集合管(如尿液的结晶损伤等)开始然后再向上、下扩散
(3)淋巴管感染：更为少见。认为下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数交通支，在升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通，因而当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌可经淋巴管引起肾盂肾炎
(4)直接感染：外伤或肾周器官发生感染时，该处细菌可直接侵入肾引起感染。
3.易感因素 老年人对许多疾病的易感性增加。多种因素的相互作用使老年人易患尿路感染。
4.解剖因素和泌尿系生理学异常 常与慢性肾盂肾炎相关：
(1)老年人肾小管功能及膀胱功能随年龄增长而降低也影响了排尿功能。这些均为老年人泌尿系感染发病率高反复发作且难以治愈的参与因素。老年人肾小管功能降低表现出对水钠转运功能下降以及尿浓缩能力的减退。放免法测定尿β2-MG含量增高，在排除其他各种疾病引起后，可敏感地反映出老年人肾小管功能下降。另外老年人对经肾脏排泄的药物代谢功能下降易引起肾小管药物中毒化学性损伤在此基础上更易招致上尿路感染老年人泌尿道上皮细胞对细菌的黏附敏感性增加这可能与雌激素水平的变化有关。
(2)局部的结构改变如高发的老年肾囊肿肾结石，特别是远曲小管和集合管的憩室或囊肿形成，以及老年肾脏及膀胱黏膜均处于相对缺血状态骨盆肌肉松弛，习惯性便秘等，可进一步加剧局部黏膜的不良血循环，使尿路黏膜防御机制下降。
(3)老年人尿流出道梗阻和膀胱排空不全是尿路感染常见的重要原因。其原因有尿道狭窄(器械检查或手术引起)膀胱膨出尿道脱出盆肌松弛引起的子宫脱垂前列腺增生、膀胱憩室、膀胱肿瘤同时发生神经性膀胱或无力性膀胱的几率增多使膀胱内残余尿增多，进而影响机械性冲洗效应冲洗效应是膀胱抵御感染最有效的机制。排空不全引起的尿液淤积使细菌繁殖导致局部感染。
尿路或前列腺结石(常由磷酸镁铵或磷酸钙组成)窝藏的细菌常难以根除，感染很容易复发尿路结石导致尿路梗阻可引起败血症及肾实质破坏成人输尿管反流常提示有先天性畸形或严重的膀胱充盈反流使感染从下尿路进入上尿路和肾脏肾髓质特别容易发生感染，因髓质高渗灭活C4，阻止炎症反应，抑制粒细胞趋化性和吞噬作用。结肠憩室穿孔或结肠癌引起的结肠膀胱瘘也是尿路感染的原因。
导尿在老年人比较常见，用于诊断和治疗。使用封闭引流系统留置导尿的病人第10天时发生菌尿的危险性为50%随时间延长所有病例均发生菌尿。
慢性肾盂肾炎时，肾外形缩小表面有粗糙的瘢痕形成以致凹凸不平皮质和髓质变薄肾盂肾盏和乳头部均有瘢痕形成，以及因瘢痕收缩而造成的肾盂肾盏变形，狭窄肾实质内有炎性病灶和纤维组织增生。镜下可见肾小管上皮细胞萎缩、退化，肾小管周围也有不同程度纤维增生随着炎症发展，纤维组织增多肾实质损害加重最终成为“肾盂肾炎固缩肾”临床出现慢性肾功不全。
慢性肾盂肾炎_老年人慢性肾盂肾炎 -临床表现
老年人的慢性肾盂肾炎临床表现多不典型，常复杂多样。重者急性发病时可表现为与急性肾盂肾炎相似的症候群。可有明显的全身感染症状较常见的症状有全身不适、体重减轻低热、尿失禁排尿困难、尿潴留多尿夜尿等。少数病人表现为腰痛腹部隐痛或肾绞痛轻者可无症状仅有尿液改变。个别病人仅有高血压。有尿流梗阻、留置导尿或神经源性膀胱病人出现慢性菌尿时应怀疑有慢性肾盂肾炎常见的有下列5型：
1.复发型 常多以急性发作，发病时可有全身感染症状尿路局部表现及尿液变化等均类似急性肾盂肾炎。
2.低热型 以长期低热为主要表现可伴乏力腰酸食欲不振和体重减轻等。
3.血尿型 可以血尿为主要表现呈镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸和尿路刺激症状。
4.隐匿型 无任何全身或局部症状仅有尿液变化尿菌培养可阳性又称无症状性菌尿。
5.高血压型 在病程中出现高血压偶可发展为急进性高血压常伴贫血但无明显蛋白尿和水肿等
除上述类型外少数病例尚可表现为失钠性肾病失钾性肾病、肾小管性酸中毒和慢性肾功能不全。
老年人肾盂肾炎常存在尿滞留的因素，易引起尿路败血症，应加警惕。Posito等报道100例老年败血症，34%由肾盂肾炎所致，其中仅7例有尿路刺激症状8例有尿路插管史Tunn等报道革兰阴性杆菌败血症中55%来源于尿路感染尿路败血症易并发休克，病死率甚高。
慢性肾盂肾炎较早期肾浓缩功能障碍而GFR相对保存完好。由于一开始细菌在髓质繁殖引起广泛的炎症反应最终出现瘢痕肾小管结构扭曲，从而干扰髓质转运机制。这些变化可引起多尿夜尿肾性尿崩症和电解质穿孔病变累及皮质，有广泛的瘢痕形成时导致肾衰
易复发是肾盂肾炎的临床特点再次发作可以是原病复发或是重新感染两者性质不同，且处理与预后各异，必须区分复发是指肾盂肾炎未治愈只是病情暂时缓解在某些因素促发下，潜伏的细菌又引起炎症而发病；重新感染则是原病已愈，细菌已灭，由新的致病菌入侵所致。
并发症： 可并发贫血电解质紊乱晚期肾小球硬化肾功能衰竭等。
慢性肾盂肾炎_老年人慢性肾盂肾炎 -诊断
尿细菌培养结果符合真性细菌尿或肾盂肾炎病程超过半年，伴有下列情况之一者可诊断为慢性肾盂肾炎：影像学检查发现肾盂肾盏变形、缩窄；两肾大小不等，肾表面凹凸不平；肾小管功能有持续性损害。
慢性肾盂肾炎_老年人慢性肾盂肾炎 -鉴别诊断
影像诊断本病尚需与下列疾病作鉴别：
1.肾结核 本病可有发热尿路刺激及脓尿等症状与肾盂肾炎相似。但肾结核时膀胱刺激症状十分明显而持久尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿细菌培养结核菌阳性等可资鉴别，必要时作静脉肾盂造影，如发现肾实质虫蚀样破坏性缺损则对诊断肾结核有助。
2.慢性肾小球肾炎 如有水肿大量蛋白尿则鉴别不难肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下若大于3g则多属肾小球病变。但本病与隐匿性肾小球肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外尿培养长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助鉴别。晚期肾炎继发泌尿系感染，鉴别困难，此时可详细询问病史结合临床特点加以分析。
3.下尿路感染 上下尿路感染的处理与预后不同，故定位诊断十分重要。当肾盂肾炎的高热等全身症状和腰痛肾区叩痛等肾脏表现不明显时临床易误为下尿路感染。尿沉渣抗体包裹细菌阳性有助于诊断肾盂肾炎。必要时可做膀胱冲洗灭菌法尿培养，若膀胱冲洗灭菌100min后留取膀胱尿菌数较少提示膀胱炎如灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎
临床上有一种称为尿道综合征好发于中年女性，以尿频排尿不畅为主要表现，常被误认为不典型慢性肾盂肾炎而长期盲目应用抗菌药物治疗甚至造成不良后果，必须予以鉴别，本征患者尿白细胞也可增多但尿菌培养阴性可资鉴别。
慢性肾盂肾炎_老年人慢性肾盂肾炎 -检查
检查实验室检查： 1.尿常规 镜检白细胞增多，若见白细胞(或脓细胞)管型，则提示病变在上尿路。红细胞也可增多血尿型者甚至为肉眼血尿尿蛋白可增多，但一般＜2.0g/d多为小分子蛋白，肾小管功能受损时，可出现尿比重降低，晨尿pH增高
尿白细胞排泄增加提示尿路炎症，在诊断方面也具有重要意义。无症状菌尿症时脓尿发生率约37%白细胞排泄＞5个/mm3即属异常。脓尿与菌尿有极显著的相关性可作为最初的筛选方法。白细胞酯酶试纸法对预测镜下菌尿和阳性尿培养的敏感性均为100%如再结合镜下脓尿、菌尿其特异性亦达100%。
用抗生素或化疗药物治疗不久即可呈现无菌性脓尿无菌性脓尿也是肾结核、结石镇痛剂滥用少数需氧菌和厌氧菌感染的表现。尿路损伤如衣原体尿道炎、肾小球肾炎和肾病等也可见无菌性脓尿。
不伴脓尿的尿路感染见于药物和再生性障碍等引起的白细胞减少症肾脏集合系统远端感染性病变(如肾皮质脓肿)偶见于梗阻性尿路病。
白细胞尿不是尿路感染恒有的特点，连续几次的尿标本白细胞计数变化不定单次尿标本查不到白细胞不应视为无菌尿的证据。脓尿取决于尿液流量和尿pH值一天之内尿细菌计数也可不同，一般来讲宜查晨尿标本。
白细胞管型是上尿路炎症性疾病可靠的证据但与颗粒管型一样并非感染所特有。活动性肾盂肾炎时常见不到这些管型做管型计数时须用新鲜尿标本。
镜下血尿不是提示细菌感染的可靠证据无蛋白尿不能排除尿路感染大多数尿路感染病人尿蛋白排泄低于2.0g/24h。
2.尿细菌检查 有意义菌尿是指径直接取得(膀胱穿刺)的膀胱尿证实有细菌繁殖(不管计数多少)或取中段尿培养计数大于105/ml当有尿路梗阻频繁排尿，标本采取不当以及使用抗生素时均可影响培养结果。但如连续3次均得到相同的结果时其诊断价值将从单次的80%增加到95%以上尿菌定量培养结果评定标准是尿含菌数大于105/ml为阳性小于104/ml为污染，介于104～105/ml之间需复查或结合临床综合考虑作出诊断但球菌繁殖速度较慢，尿含菌数达103～104/ml，已有诊断意义根据临床需要，除作普通菌培养外高度怀疑原浆型菌株可作高渗培养，这可提高L型菌株培养阳性率对多次尿普通菌培养阳性的慢性肾盂肾炎的诊断有重要意义。L型细菌是没有固体细胞壁的细菌。细菌接触到损伤其表面的物质，如抗生素或抗体-补体-溶菌酶后可转变成L-型细菌。肾髓质的高张力状态有利于其存活L-型细菌毒力较低，转为正常细菌后毒力可恢复正常必要时尚可作厌氧菌培养真菌培养培养阳性时应作药物敏感试验，以指导临床选择抗菌药物不离心尿若直接镜检发现每个高倍镜下有1个细菌对判断有意义菌尿也有100%的特异性和78%的敏感性本法简便阳性率高并可确定是杆菌抑或球菌是革兰阳性抑或阴性，这对及时选用有效药物治疗很有参考价值。
尿液标本留取的方法直接影响诊断的准确性，晨起第1次中段尿仍有首选方法，其次为导尿法和耻骨上膀胱穿刺取尿，但40%～60%的老年人存有轻重不一的尿失禁可采用外套管收集标本，该方法与导尿法比较有100%的敏感性和94%的特异性标本留取后不立即培养时应置入冰箱保存尿标本在室温放置2h以上细菌即可增殖
3.尿细胞计数 近年多应用1h尿细胞计数法，其评判标准为白细胞30万/h为阳性小于20万/h为阴性介于20万～30万/h需结合临床判断。尿细胞计数常用于本病慢性期尤其尿常规无明显异常多次尿培养无阳性结果又无特异临床表现者
4.血常规检查 急性期血白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低
5.血清学检查 较有临床意义的为：①尿抗体包裹细菌检查，在荧光镜下观察用荧光素标记的抗人体蛋白抗体处理的尿细菌若表面有抗体包裹则大多属于肾盂肾炎，有助于尿路感染的定位诊断；②鉴定尿细菌的血清型，有助于区分再发性肾盂肾炎的性质若再发时与前次为同一血型则属复发而2次为不同血清型者为重新感染
6.肾功能检查 慢性期可出现持续性功能损害：①肾浓缩功能减退如夜尿量增多，晨尿渗透浓度降低；②肾酸化功能减退如晨尿pH增高，尿HCO3－增多，尿NH4＋减少等；③肾小球滤过功能减退如内生肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高等。
其它辅助检查： 1.X线检查 对慢性或久治不愈者，视需要分别可做尿路平片静脉肾盂造影逆行肾盂造影排尿时膀胱输尿管造影以检查有无梗阻结石输尿管狭窄或受压肾下垂泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等此外，还可了解肾盂肾盏形态及功能，借以与肾结核肾肿瘤鉴别慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵状并可有瘢痕性畸形。肾功能不全时需用2倍或3倍剂量碘造影剂作静脉快速滴入，此项检查可能加重肾功能进一步恶化请注意并多次摄片才能使造影得到满意效果肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。必要时可作肾CT扫描或核磁共振扫描，以排除其他肾脏疾患
2.同位素肾图检查 可了解肾功能尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5～1.0min，排泄段下降缓慢；慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。
3.超声波检查 是目前应用最广泛最简单的方法它能筛选泌尿道发育不全先天性畸形、多囊肾肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石肾盂重度积水肿瘤及前列腺疾病等
相关检查：pH（尿）动脉血酸碱度比重（尿）溶菌酶白细胞计数皮质醇真菌培养和鉴定红细胞计数肌酐清除率蛋白定量（尿）血红蛋白
慢性肾盂肾炎_老年人慢性肾盂肾炎 -治疗
药物治疗1.一般治疗 对慢性肾盂肾炎，首要的是寻找并去除导致发病的易感因素尤其是解除尿流不畅、尿路梗阻纠正肾和尿路畸形提高机体免疫功能等。必须指出，只有找出并去除了存在的易感因素后，才能彻底有效治疗而不再发。多饮水勤排尿增加营养等非常重要。
2.抗菌药物治疗 慢性期选用的抗菌药物与急性肾盂肾炎相似，但治疗较急性期困难，一旦处理不当，不仅疗效不佳且易引起肾功能受损而影响预后慢性肾盂肾炎的抗菌治疗择优方案为：①常需2类药物联合应用必要时中西医结合治疗②疗程宜适当延长通常治疗2～4周若无效或复查中再发，可选用敏感药物分2～4组，轮换应用，每组药用1个疗程疗程毕停药3～5天共2～4个月。如上述长程抗菌治疗仍无效或常再发者，可采取低剂量长期抑菌治疗临床常用磺胺甲
