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西安莲湖区将开始试点三级医院托管社区卫生服务中心改革试点， 试图破解医疗资源不平衡的难题。而随着医疗体制改革的深入发展，由医疗资源集中的大医院托管小型医疗机构将会成为一种新的趋势。
一面是小医院医疗资源匮乏、患者不愿去，一面是大医院发展空间受限、患者进不来。很多大城市，都有这种尴尬。
从2014年1月1日开始，西安莲湖区将开始试点三级医院托管社区卫生服务中心改革试点，试图破解这一难题——在社区卫生中心所有权不变的基础上，三级医院把社区卫生中心全面管起来。患者在社区卫生中心也能享受大医院的医疗服务……
“托管后，去社区卫生中心看病的病人将增多，还能缓解三级医院的空间压力，也能一定程度缓解群众看病难问题，可谓一举多得。”这是各界对此次试点给予的期待。
“要想真正达到预想的效果，在实践中还需要在机制体制、各方的责权利上进行积极的探索。”陕西省社科院公共政策研究室主任杨红娟说。
管办分离
“目前，大医院托管小医院在全国已成趋势，但三级医院托管社区卫生服务中心，这在全省还是首家。”杨红娟说。
据记者从莲湖区卫生局了解，根据该局与西电集团医院签订委托管理协议，2014年元旦开始，土门社区卫生服务中心将由三级医院西电集团医院托管。“这是为提高社区卫生服务中心基本医疗服务能力和水平，莲湖区在深化医改模式方面的一项探索，也是全省首家三级医院托管基层社区卫生服务中心。”莲湖区卫生局党委副书记、纪委书记王玉虎表示。
按照《委托管理协议》的约定，托管后实行“三个不变”和“三个统一”，“三个不变”是指土门中心的机构设置、行政建制和人员身份不变；中心功能定位不变；政府对中心的财政投入供给机制不变。“三个统一”是指托管后的土门社区卫生服务中心人员、业务、财务由西电集团医院统一管理。
“托管后，土门社区卫生服务中心仍坚持公益性质，所有权属政府部门，由西电集团医院负责经营管理，实行‘管办分离、所有权与经营权分开’的新的管理模式。”王玉虎表示，“托管不是甩手不管，而是为了管得更好，通过提高管理水平，盘活优势资源，改革经营方式，激发事业单位工作潜力。”
他说，托管后的土门社区卫生服务中心，主要职能、行政隶属关系、资产权属、人员身份以及政府的财政投入均不改变。同时引进西电集团医院科学的管理模式、先进技术、优秀人才，可以提高业务投入、管理能力、技术水平、服务能力以及职工待遇。
“托管后，在医院管理、医疗服务、人才使用等方面实行‘一体化’管理，达到优势资源共享，优势互补的目的。医疗收益全部用于土门社区卫生服务中心自身业务发展。”王玉虎称。
所有权和经营权分离，被托管社区卫生服务中心在三级医院统一管理下运行。在杨红娟看来，这一合作模式，不仅有利于转变政府职能，使政府管好所有权、放开经营权，而且更有利于发挥三级医院管理优势、技术优势、服务优势，提升被托管医院的管理水平、服务能力、运营效率。
此次托管，是不是政府指定的“拉郎配”？
“本次改革试点，莲湖区卫生局和西电集团医院经过反复磋商，促成了务实的深度合作。”王玉虎称。
记者在采访中了解，此次选择西电集团医院和该医院在这方面做过一些探索有一定的关系。据悉，该医院之前已经整合过西电集团下属的一些社区卫生服务中心，“我们托管的桃园社区服务中心目前已经是全国示范社区卫生服务中心。”西电集团医院院长陈秀生说。
桃园社区卫生服务中心是2009年5月由西电集团医院对西安变压器厂职工医院进行改造转制而成。据记者了解，目前，桃园中心年门诊量达10万余人次，住院人数近千人次，公共卫生服务人口达16.78万人次，社区卫生服务整体工作在全区领先。
“鉴于此，我们认为由西电集团医院托管土门社区卫生服务中心，完全可以提高其业务水平、门诊数量、职工待遇，增加基本建设投入。”
“经过我们和区卫生局的前期准备，现在各项工作已经绪，2014年元旦起正式托管。”陈秀生说。
缓解看病难
记者从莲湖区卫生局了解，随着医改的不断深入，2008年以来，莲湖区经过整合原街道医院,建成了10所社区卫生服务中心、11所社区卫生服务站，实现了辖区社区卫生服务全覆盖。
“社区卫生服务中心的功能定位是为辖区居民提供基本医疗和公共卫生服务。”王玉虎说，5年来的实践表明，社区卫生服务中心在缓解群众“看病难、看病贵”问题，实现公共卫生服务均等化等方面起到了积极的作用。
“但依然存在着一些难以解决的问题。”王玉虎坦承，“社区卫生服务机构人才资源缺乏，老百姓有病找名医、找专家或者去大医院的观念少有改变，致使社区卫生服务中心的基本医疗呈逐年萎缩之势。”
记者在土门社区卫生服务中心了解到，该中心有医护人员82名，但日均就诊患者只有60人左右。
“基本医疗水平长期在低水平徘徊，对公共卫生的进一步发展产生了一定的阻碍。”王玉虎表示，社区卫生服务机构由于基本医疗水平提高不明显，使得“小病在社区、大病到医院”的社区卫生服务格局难以形成，“老百姓就医面临路途遥远难到达、排队挂号难、看专家更难等‘三难’，‘看病难’问题在一定程度上很难缓解。”
“用三级医院托管社区卫生服务中心的管理模式，我们预期将会有效地解决上述问题。”王玉虎表示，托管后土门中心引入三级医院的质量标准和工作流程，西电集团医院定期派专家在社区中心坐诊或随责任医师团队下社区，让老百姓就近或足不出户就能享受到三级医院的专家服务。
事实上，市民最关注的三级医院专家去社区医院坐诊的问题，其实只是托管的一部分。
陈秀生表示，托管后，更重要的是将按照三级医院的要求来管理社区医院，三级医院不仅能去社区医院当“外援”，社区医生也将轮流到西电集团医院接受5个月的培训，进而提升社区医院自身的“造血”能力。
“社区卫生服务中心的所有医务人员均按照三级医院的标准考核上岗，对考核不合格者，安排脱产培训，待重新考核合格后再上岗，这样就可大大提高基层社区卫生服务中心的管理层次和业务能力档次。”王玉虎说。
“此外，凡在土门社区中心做过的检查，在西电集团医院都予以认可，患者不必再重复检查，若需转诊到西电医院，不用再重新排队、挂号，真正建立起社区卫生服务中心与三级医院间‘双向转诊’的绿色通道。”陈秀生说。
“社区卫生服务中心诊疗费用享受着多项国家优惠政策，其费用比大医院低,而且幅度较大，在社区中心就诊，可以大大降低群众的经济负担。”王玉虎表示，这一模式不但缓解了老百姓看病难问题，还将降低患者的费用。
“可以说托管模式对于快速推进社区卫生服务建设发展，减轻政府投入负担，加速建立‘大医疗、大卫生’体系和医疗联合体，都具有积极的意义。”杨红娟说。
或全面推广
在杨红娟看来，随着我国医疗体制改革的深入发展，由医疗资源集中的大医院托管小型医疗机构将会成为一种新的趋势。
西安在这方面也进行着积极的探索。今年，西安市中心医院和阎良十所医疗机构建立了医疗联合体，是陕西省首个由三级医院与区级医院共同构建的医疗服务体系；西安医学院附属医院成功托管西纺医院，是西安市医疗行业的首个三级医院托管二级医院的管理模式；西电集团医院托管土门社区卫生服务中心，是陕西省医疗行业的首个三级医院托管社区卫生服务中心的管理模式。
记者从市卫生局了解到，目前全市共有206家社区卫生服务医疗机构，已覆盖全市所有街办，为500多万城市居民提供了基本医疗服务。
但卫生部门的调查显示，现在社区卫生服务机构的门诊患者大约占到全市所有医疗机构门诊量的15%。“其实,社区医疗机构还可以服务更多人，这个比例能够提升的空间很大，要通过社区医疗卫生机构的服务水平的提高，让市民看病时首选社区。”杨红娟说。
“由三级医院托管社区卫生服务中心的方式，可以提高诊疗水平，分流患者，缓解看病难、看病贵的状况。”王玉虎说，此举有利形成“小病在社区，大病到医院、康复回社区”的社区卫生服务格局。
“条件成熟时，将会在莲湖区所有社区卫生服务中心推行托管模式，按照‘强基层、便民众’的原则，建立医疗联合体。”王玉虎透露，并在西电集团医院建立类似社区卫生服务指导中心的管理机构，与莲湖区社区卫生服务指导中心一起加强对莲湖“医疗联合体”的管理。“以推进医疗资源纵向整合，促进优质资源和医疗卫生高级人才下沉，切实提高医疗服务体系整体效率、优化医疗资源结构布局、提升基层医疗服务能力、控制医药费用，有效缓解群众看病难、看病贵问题。”
打开今天的北城经济版图，大明宫已然跳出单纯的地理名词概念，取而代之的是以文化旅游、新兴商贸、建材家居、时尚购物、商务办公、现代服务等业态于一体的“大明宫商圈”，成为西安经济发展的闪亮坐标和可持续发展的强大引擎。
通过现代商贸等新型产业的融合发展以及文化、旅游等新兴产业的带动，大明宫遗址区已成为城市新兴的价值高地，让践行遗址区城市理想走出了坚实的第二步。
在曲江新区管委会副主任、大明宫保护办主任倪明涛看来，建设彰显历史文化和古都风貌，具有鲜明的城市特色和文化魅力，符合城市发展多样性和创造性要求，现代时尚与历史文化和谐共融、具有不可复制性的城市才是大明宫区域建设的城市理想。
为了这一理想，曲江大明宫人进行了一系列积极而富有成效的探索。
在大明宫国家遗址公园建设之初，建设方有意保留了遗址区原有的部分大树、建筑和民居。保留古旧的建筑和民居，就是要在遗址保护和城市发展中留下这座城市曾经的珍贵记忆。
大明宫考古探索中心是遗址区在保护利用旧建筑上的一次探索性实践，整个考古探索中心由英国牛津大学考古中心规划设计，通过对遗址区原有医药仓储群富有创意性的改造，将原来市民眼中熟悉的老库房变成了集考古、科研、科普、游艺和旅游为一体的考古探索中心，使废旧建筑得到了有效的保护利用，重新焕发了生机，成为市民了解历史文化、体验文物考古的科普基地，拉近了城市与市民的距离。
大华纱厂是西安最早的现代纺织企业，始建于1935年，上世纪80年代政策性破产，留下了西北现存最早、规模最大、最具代表性的单体钢结构工业建筑。其旧址已入选第三次全国文物普查“百大新发现”，成为一个时代的符号。对于大华纱厂的保护改造，曲江大明宫团队没有简单地推翻重建，而是花费更大的心血和智慧，在延续大华纱厂历史的基础上，结合新经济时代背景下新市民生活的新需求，将其改造成了一个集合艺术中心、博物馆、小剧场、美术馆、多媒体展示、购物休闲的综合文化中心，让“大华·1935”变成一个供市民心灵休憩的场所。
针对城市日益稀缺的土地资源，大明宫遗址区从城市可持续发展的角度出发，提出了城市建设的多空间概念，充分利用空中、地下的城市公共资源，打造多维度立体化的城市空间。
太华路与北二环立交的“地下城”项目无疑是遗址区未来城市空间再造的探索性样本。项目采取采光中庭、下沉广场、天井通风、立体交通、绿化景观的现代设计理念，并与规划建设中的地铁4号线接驳，建成后将成为一个现代时尚与文化气息融合、绿色生态与现代生活交融的地下空间，满足人们对现代都市生活的体验。
环绕大明宫遗址国家公园东北角的“八地块”文化商业聚集区作为遗址区打造文化城市的重要承载项目，将成为遗址区未来的文化商业中心，整个项目呈反“L”形分布在遗址公园外围，与遗址公园和历史区域形成了和谐相融的空间关系。为了充分体现对遗址的尊重和保护，“八地块”文化商业聚集区规划设计理念中充分考虑旧城与新城之间的细部处理，建筑体量采用由低逐渐增高的布置方式设置一定量的单坡屋顶，结合屋顶绿化、采光屋面及格栅，形成能够有效控制建筑整体面貌的第五立面，并保持与公园大尺度的水平向开阔感相一致的界面连续性。创造出既有传统特点，又富有时代精神的建筑风貌。形成既继承历史传统，展示大明宫国家遗址公园的传统风貌，又充分塑造独具特色的城市风貌展示界面的独特风格。
文化是一座城市的灵魂，只有文化的浸润，城市才能彰显特色和气质才能独具魅力与活力。在今天的遗址区，七个主题博物馆组成的博物馆集群、四个特色小剧场组成的小剧场聚落、8个文化广场组成的文化矩阵和70多组、200多个历史雕塑形成的文化景观，像一个个“文化符号”，点缀于历史古迹和城市之间，形成了遗址区独特的文化现象，散发出别样的城市魅力。
大明宫背后的“方与圆”
探索一条可持续发展的城市建设道路，是大明宫遗址区城市理想的核心组成部分。大明宫遗址保护改造项目启动伊始，就把可持续发展作为遗址保护和城市改造的核心理念，力求使遗址保护和城市发展都具备强劲的持续动力。
从长远看，大明宫遗址保护带动了城市生态环境建设。占地5200亩的大明宫国家遗址公园被誉为西安北城生态建设史上的“里程碑”，由遗址公园4万棵大树、210万平米绿地和近千亩环园水系构成的绿色生态屏障，极大地改善了西安北郊的城市生态，为西安城市发展奠定了坚实的生态基础，也为遗址区生态环境的可持续发展提供了保障。
从区域经济发展上看，六年时间，大明宫遗址区共完成了860万平方米的旧城改造任务，使区域经济发展环境得到了极大的优化和提升，区域产业实现了升级换代，“大明宫商圈”正加速形成。300万平方米的建材市场变身500万平方米的现代写字楼，200多家现代企业相继入驻，带动了地区总部经济和楼宇经济的迅猛发展；由大明宫国家遗址公园、大华·1935等项目培育带动的新型旅游产业，以及由万达广场、世纪金花旗舰店、“八地块”文化商业聚集区等项目所形成的现代商业业态，在遗址区形成了完善的产业发展链条，随着产业优势向经济优势地进一步转化，将形成稳定的地方税源，使区域发展具备了强劲的持续发展能力。
从城市发展上看，随着城市基础设施的不断完善和生态、交通环境的优化，为遗址区社会事业发展创造了条件。近年来，大明宫遗址区在大力推进民生保障、提升市民幸福指数的同时，积极推动遗址区教育资源整合和医疗卫生服务体系建设，使区域教育资源布局更加合理，医疗卫生服务体系更加完善，教育质量和卫生服务水平有了明显的改善和提升，为遗址区社会事业的长远发展奠定了坚实的基础。
从文化发展上看，依托大明宫深厚的历史文化底蕴，遗址区通过搭建文化平台，完善文化设施，扶持群众文化，发展创意文化等，提升了区域文化的软硬实力，让文化释放出巨大的活力，保持了区域文化建设和文化发展的强劲势头。大明宫遗址区文化惠民工程、大明宫国家遗址公园“群众大舞台”系列群众文化活动、大华·1935重点打造的“陕派相声”和“大学生话剧节”等已成为西安市重要的文化品牌。“文化强”成为遗址区未来城市可持续发展的又一不竭动力。
大明宫遗址区保护改造项目的六年实践，使一个昔日贫穷落后的旧城区变成了延续城市历史文脉、彰显西安历史文化特色的城市新区。六年来，在一次次地对城市现状的反思和对未来“理想城市”的探寻中，一个关于遗址保护区未来发展的城市建设理念由生发到成熟，并逐渐上升到一种富于创意的城市理想。城市理想既是大明宫遗址区实施大遗址保护带动城市发展的生动实践，更是对建设国际化大都市重要文化承载区的积极探索。
大明宫遗址区的城市理想既是对城市未来发展的诗意表达，也是对当下城市建设的自我探寻。今天，历史文化与现代文明在这个古老的城市再次融合。作为国家级大遗址保护示范新区，大明宫遗址区唤醒和延续着一座城市的历史、文化和记忆，由它所燃起的城市理想之光，让生活在这片城市区域的人们感受到了美好城市的现实温度，也必将带给这个城市对于未来创造的激情与力量。
