三明医改 绍兴医改



     9月24日早上8点不到,绍兴市人民医院院长郭航远早早来到医院。与以往不同,这一天,他特地从家里带来两张轻音乐唱片,并吩咐工作人员在门诊大厅播放这两张唱片,“都是我专门买来的碟,高山流水,比较舒缓。”

  自从两周前,绍兴市在全市推行市级公立医院改革以来,郭航远便开始注意起这些细枝末节来。“医院诊查费用提高了,服务水平和档次也应该相应提高,这样患者才会有好的就医感受,才不会有怨言。”

  今年9月12日,绍兴将全市所有市级公立医院纳入综合改革试点。其中所有药品(中药饮片除外)按实际进价“零差率”销售,服务收费调整结构成为本次绍兴医改的两大核心内容。

  “‘以药养医’的模式下,一些医院都快成了药店,医生也成了药品销售员了!”在郭航远看来,医改后的收费调整,才能够部分体现医务人员的劳动价值。

  在积极推进各项医改措施的同时,绍兴市的公立医院,也在承受药品“零差率”带来的阵痛。然而,在医院收入骤减的同时,部分患者却并没有感受到医改带来的实惠,甚至发现医改反而把看病“改”贵了。

  但是在绍兴医改相关人员看来,理顺医院的收费结构,规范医生的行医路径,具有更大的实际意义。

  “医改全覆盖”领先全国

  在绍兴市人民医院的门诊大厅里,张贴着今年9月刚刚更新过的医疗收费价目表。表上的不少项目的价格,都较以往有了一定程度的提高,“特别是高端手术的价格,上调幅度最高达到45%。”医院的医护人员告诉时代周报记者。这份价目表,部分体现了此次绍兴医改的一个大方向—医疗服务费用提高。

  按照绍兴市级公立医院改革方案,医改后,将增收诊查费。

  这笔费用包括原来的挂号费,以及新增的药事服务费。根据方案,普通门诊诊查费调整为三甲综合性医院14元/次,三甲专科医院12元/次,三乙、二级医院10元/次。专家门诊诊查费调整为副高(副主任医师)16元/次、正高(主任医师)20元/次、省级名老中医30元/次、国家级名老中医70元/次。住院诊查费调整为三甲医院15元/日,三乙、二级医院14元/日。

  另一方面,由于绍兴市级公立医院全面推行药品“零差率”,在绍兴市级医院就诊的患者发现,很多常用药的价格,比以往便宜了不少。如用于治疗高血压、心绞痛的“施慧达”从原来的每盒42.8元下降至每盒35.15元,另一种高血压治疗药物“安博维”也从原来的每盒37.4元下降至每盒32.05元。

  记者从绍兴市人民医院了解到,此前该院的药品平均加成为13.2%。实行医改后,这部分加成将全部免除,全部以医院进价进行销售。

  事实上,从去年12月起,绍兴市便已经启动县级公立医院综合改革试点。目前,绍兴市各级公立医院,都已经被纳入医改范畴,成为全国第一个实现医改全覆盖的城市。

  患者支出总体减少

  “一增一减,基本能做到不增加百姓的看病负担。”绍兴市卫生局工作人员告诉时代周报记者。

  由于实行药物“零差率”,对于医院来说,便意味着收入将大幅减少。郭航远告诉记者,2011年,绍兴市人民医院的药品加成收入在6000万元左右,在实行医改后,这笔收入将不复存在。绍兴第二医院是绍兴县级公立医院,此次一并实行医改。以往,该院药品加成收入占到全年收入的47%左右,实行“零差率”后,每年收入将减少3000万元。

  绍兴市卫生局相关人员估计,实行医改后,医院的实际收入将减少10%左右,“这也就意味着患者获得了10%的优惠,医改从总体而言,还是能让患者享受到实惠的。”上述人员一再向记者强调,在表述本次医改时,不要使用“减轻就诊者负担”等表述。

  事实上,按照绍兴医改的逻辑,短期内减少患者的看病支出,本就不是最终目的。并不是每一个患者,都能很快感受到医改带来的实惠。有绍兴市民便在当地论坛上发帖称,在医改前,给孩子拔乳牙,挂号费和诊疗费全算上只需要5元。但是医改之后,所有费用加起来,竟然需要59元。在这个帖子的评论中,还有不少绍兴市市民认为,所谓的诊查费,其实就是对挂号费的变相涨价。

  对此,郭航远表示,医改并不能保证每个人每次就医的费用,都比之前要便宜,“特别像牙科这类强调医疗服务而不是药品的科室。”郭强调,诊查费的提高,才能真正体现医生的劳动价值。在他看来,只有正常的收费结构,才能引导正常的临床路径。

  “‘以药养医’的情况下,医生总是给病人开高价药,这就是不正常的临床路径。”郭航远说,下一步,医院需要做的,正是理顺临床路径,也就是医生的行医规范,“患者来到医院,医生的每一个操作,都要按照严格的路径来,要控制医生的随意性。”

  财政补助有待更宽松

  根据时代周报记者获得的绍兴市综合医改方案显示,综合医改实施后,绍兴市将新设立每年不少于2000万元的鼓励性补助资金。为了调动各医院的积极性,这部分资金并不采用直接补助的方法,而是根据各个公立医院的改革成绩来分层次补助。

  影响补助金额的指标主要有人均业务量、群众满意度,以及抗生素消耗比等。

  “大盘子只有2000万,具体到每个医院能获得的补贴并不高。”绍兴某市级医院的管理人员坦言。有的医院管理人员则向时代周报记者直言,医院最终能从补助资金中获得的补贴,“可能刚够发半个月的工资。”

  尽管政府在医疗设备采购、公共卫生领域等方面,还有政策性补助及专项补助等政策,但是不少医院都表示,希望政府财政能够给予更宽松的财政补助政策。

  “对医院来说,当务之急,依旧是对内部进行精细化管理,控制成本。”郭航远说,“医院的运行成本非常高,大医院在保障公益性的同时,还要继续维持医务人员的工作积极性,今后,医院内部的压力会非常大。”

  事实上,郭航远所说的公益性,并不仅仅是指将医疗费用维持在较低水平。对医院而言,更困难的在于减少收入的同时,还要维持甚至提高医疗服务水平。

  “患者觉得药品零加成是应该的,医院本来就不该靠卖药赚钱,但是诊查费看不到摸不着,患者反而比较难接受。”绍兴市卫生局相关人员告诉记者。

  “过去医院几元钱的挂号费,医生诊断时间也就那么几分钟,现在诊查费涨到十几元,医生诊断时间还是那么几分钟,患者肯定不干。”郭航远说。为此,绍兴市人民医院专门要求医生对每个患者的诊断时间,必须控制在10-15分钟之间。这也意味着,每名医生每天能接诊的人数十分有限。对于目前患者“大病小病都往大医院跑”的就医习惯,郭航远也承认,大医院医疗资源不足,依旧是短期内难以解决的问题。

  医改仍需继续破冰

  近日,国家发改委会同卫生部、人力资源社会保障部也发出《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》(下称《通知》),规定取消300余个试点县级公立医院的药品加成政策,试点医院的药品价格要降低15%左右,为此减少的合理收入,通过增加政府投入、调整医疗服务价格等途径予以补偿。

  医疗综合改革取消医院的药品加成,被认为是阻断医院“以药养医”、减轻患者看病负担的有力手段。

  但是,即使是已经身处医改大潮中的郭航远也觉得,医改尚未来到真正的破冰时刻,“如果说医改还有什么短期内很难克服的难题,那么药品流通中间环节的改革,一定算一个。”

 三明医改 绍兴医改
  “一种药出厂价可能只要10元,但是通过中间环节后,价格可能飙升到30元,医院就算按照15%的加成卖,也只赚了4.5元。”郭航远说,只有打破流通环节的利益链条,才能真正让药品价格实现大幅下降。

  另一位不愿透露姓名的公立医院院长则告诉记者,医改进行到目前阶段,还只是对台面上的不合理情况,进行规范和改正。“零加成”虽然能在很大程度上阻断医院的“以药养医”逻辑,但是对于个别医院及医务人员“拿回扣”、“开药返利”等台面下的行为,并不能起到有效遏制的作用。这些正是医改需要凿穿的坚冰。

  

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