腰椎滑脱症综述附图解 腰椎滑脱医院怎么样

脊柱滑脱常见于腰椎,在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。

目前将腰椎滑脱分成发育不良性(包括高度发育不良性及低度发育不良性)、峡部裂性、退变性、

创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。

一、腰椎滑脱的流行病学及病因学

(一) 腰椎滑脱的相关流行病学资料

腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异,在欧洲为4~6%,在我国约占人口总数的4.7~5%;峡部崩
腰椎滑脱症综述(附图解) 腰椎滑脱医院怎么样

裂引起的滑脱约占15%,退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20~50岁较多,

占85%;发病男性多于女性,男女之比为29:1。腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1,其中腰5

椎体发生率为82~90% 。

(二) 腰椎滑脱的病因学

腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确,大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个

可能的重要原因,一般认为以后者为主。

1.创伤性

腰椎峡部可因急性外伤,尤其是后伸性外伤产生急性骨折,多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。

2. 先天性遗传因素

腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心,每侧椎弓有两个骨化中心,其中一个发育为上关节突和椎弓根,

另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合,则形成先天性峡部崩裂(spondylolysis),又称为峡部不连,局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊

椎向前滑动,称为脊椎滑脱(spondylolisthesis);也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常,而产生

脊椎滑脱,其峡部并无崩裂。

3. 疲劳骨折或慢性劳损

从生物力学角度分析,人体处于站立时,下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱

的峡部,长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。

4. 退变性因素

由于长时间持续的下腰不稳或应力增加,使相应的小关节发生磨损,发生退行性改变,关节突变

得水平,加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛,从而逐渐发生滑脱,但峡部仍保持完整,

故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病,女性的发病率是男性的3倍,多见于L4,其次是L5椎体,

滑脱程度一般在30%以内。

5. 病理性骨折

系全身或局部病变,累及椎弓、峡部、上、下关节突,使椎体后结构稳定性丧失,发生病理性滑脱。

局部骨病变可以是肿瘤或炎症。

二、腰椎滑脱的生物力学分析

临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4~L5或L5~S1,本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。

脊柱任一运动节段均存在剪切力,在腰骶部因椎间隙倾斜,剪切力尤为明显。因此,上一椎体对下

一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下,腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关

节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切

力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳,久之产生滑脱的病理过程。

正常人体重心位于腰骶关节前方,一旦发生滑脱,前置载荷重力力臂增加,将明显增加L5~S1间

剪力,可加速椎间盘退变,导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱时,L5椎体后下方

位于S1椎体前上方,纵向负荷长期应力集中于小范围区域,将使局部变形。典型表现为腰椎指数

(腰椎后缘高/腰椎前缘高)减小,L5椎体楔形变,S1圆顶形改变,导致腰椎倾斜旋转加速,腰骶部

后凸畸形加重。另外,由于L5对骶骨近端的压力,骶骨逐渐变得垂直,骶骨倾斜角变小。当患者

站立时,由于腰椎过度前凸,易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿,绳肌和髂腰肌紧张,加剧骨盆垂直,

从而使L5~S1后凸畸形。

L4-L5是退行性腰椎滑脱的常见部位。随着年龄的增长,椎间盘的髓核水分吸收,纤维环松弛,间

隙变窄,椎间不稳,小关节突退变,椎间盘的缓冲作用消失,下腰椎旋转轴由髓核移至椎间小关节,

且站立位时腰椎前滑力增大,椎间活动增加,小关节突过度活动及所受的负荷增加,关节面重新塑

形,关节间隙前移,其间小关节软骨剥离,软骨下骨裸露,使骨小梁顺应力的排列异常,L5上关节

突后面磨损吸收致L4前滑,小关节突及关节面在异常旋转力作用下发生骨增生,关节突肥大,关节

囊松弛,出现椎体前移。在中立位时,尚可维持正常排列,但在过度屈伸时,可逐渐发生一定程度

的前移及向后滑脱,严重者可致椎间孔狭窄,压迫神经根,产生坐骨神经痛。

三、腰椎滑脱的病理学改变

椎体滑脱的病理特征主要是腰椎解剖结构破坏刺激或挤压神经,引起不同的临床症状。根据病变部

位不同,产生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。鉴于椎弓峡部不连性及退变

性腰椎滑脱是临床上最常见的腰椎滑脱,因此本文重点讨论这两种类型的病理变化。

椎弓峡部不连性腰椎滑脱症:椎弓崩裂被认为是椎体滑脱的前期病变,主要发生在上下关节突间的

峡部,90%累及L5,但椎弓断裂不一定都伴有滑脱,其中以青少年发病伴滑脱症居多。崩裂滑脱发

生时,可因局部瘢痕、骨痂及纤维增生使椎管侧方压迫神经根,也可因椎管折曲而造成椎管矢状径

狭小,压迫硬脊膜及马尾神经。压迫以下位椎骨上后缘台阶状突起处较为明显。滑脱严重者对神经

根造成牵拉,但症状与滑脱程度并不成正比。

退行性腰椎滑脱症:退行性腰椎滑脱的病程可分为如下几个阶段:腰椎不稳(尤以L4及L5明显)

过度活动 保护性过度肌痉挛 关节突负荷增加 骨质增生 关节松弛(伴关节磨损) 前移。向前滑脱

多发生于L4平面,因为L4承受了较大的前滑应力。上位腰椎位于腰椎后凸下部,有后移趋势,故在

椎间盘、小关节退变及椎间不稳情况下,可向后滑脱,严重者可致椎间孔狭窄,压迫神经根,产生

坐骨神经痛。滑脱可致椎管矢径径容量变小,黄韧带肥厚,关节突周围增厚及骨赘形成,可加重椎

管狭窄,卡压硬脊膜及神经根。

由于退行性滑脱椎板及椎体移位皆在相邻两个椎骨间,峡部崩裂滑脱多有一个节段的缓冲,因而退

行性滑脱程度虽小,但椎管狭窄程度远较下部崩裂滑脱严重。

四、腰椎滑脱的临床表现及诊断

(一) 腰椎滑脱的临床表现

1 症状

并非所有的滑脱都有临床症状,除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外,还取决于继发损害的程度,

如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面:

1腰骶疼痛:疼痛涉及到腰骶部,多为钝痛,极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后

逐渐出现,或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重,卧床休息后减轻或消失。

2 坐骨神经受累:峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根,滑脱时腰5或骶1神经根受

牵拉,出现下肢放射痛、麻木;直腿抬高试验多为阳性,Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在

两侧,但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一,而症状表现轻重不等,甚至只在单侧出

现症状。

3 间歇性跛行:若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。

4 马尾神经受牵拉或受压迫症状:滑脱严重时,马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便

功能障碍等症状。

2 体征

腰部检查可见腰椎前凸增加,臀部后凸,也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限,前屈

时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛,可触及上一个棘突前移,而致局部形成台阶感。坐骨神经受损

的体征常不肯定,仔细进行神经系统检查,多数患者可出现不同程度的神经根受累体征,如拇趾背

伸无力,足背痛觉下降,跟腱反射减弱等。如滑脱严重,可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约

肌障碍。

(二) 腰椎滑脱的影象学改变

1、 X线片表现

X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前

后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。

①前后位片:不易显示峡部病变。通过仔细观察,可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或

水平裂隙,多为双侧,宽度约1~2 mm。明显滑脱的患者,滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示

高度减小,椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高,与两侧横突及骶椎阴影相重叠,称为Brailsford弓

。滑脱腰椎的棘突可向上翘起,也可与下位椎体之棘突相抵触,并偏离中线。

②侧位片:能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方,在上关节突与下关节突之间,自后下

斜向前下,边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚,两侧者显示较清楚。

侧位片可显示腰椎滑脱征象,并能测量滑脱分度及分级。

a.分度判定:国内常用的是Meyerding分级,即将下位椎体上缘分为4等份,根据椎体相对下位椎

体向前滑移的程度分为I-IV度。

Ⅰ:指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。

Ⅱ :超过1/4,但不超过2/4者。

Ⅲ :超过2/4,但不超过3/4者。

Ⅳ :超过椎体矢状径的3/4者。

b. Newman 分级判定法:将第一骶椎上缘划分十个等分,之后按同等尺寸再在骶骨前方划分出

同样划分。其评判分级是依据上方腰椎椎体前缘所在的位置;例如Ⅰ= 3+0,Ⅱ= 8+6,Ⅲ=

10+10。

③斜位片:可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时,峡部可出现一带状裂隙,称为苏格兰(Scotty)狗

颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米,偶尔可位于顶点

的稍前方。

④动力性X线片:可判断滑移的活动性,对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有

过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 º,正位片上侧方移位> 3 mm;

椎间盘楔形变> 5 º。过屈时可使峡部分离,有助于诊断。

2、 CT扫描、MRI及脊髓造影

CT对峡部病变的诊断率较高。另外,CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常,而且可以清楚显示椎体

后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有:①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出

现滑脱水平的纤维环变形,表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影,而下一椎体后下缘无椎间盘

组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面,走行方向不定,边缘呈锯齿状。

三维CT或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。

核磁共振检查(MRI)可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度,有助于确定减压和融合范围。

椎管造影是一种有创检查,对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %~6 %)伴发

椎间盘突出,故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。

(三) 腰椎滑脱的诊断

诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点:

1、临床症状及体征;

2、X线片应包括正、侧及左右斜位,必要时加摄动力位片;

3、合并有严重神经症状时,CT、MRI检查椎间盘退变情况以及了解椎管情况;

4、X线片清晰、摄影位置正确即可诊断本病,但应注意伴发病。



椎弓根峡部在“狗脖子”位置,请看下图









下面是CT的多平面重建片(MPR),显示椎弓根峡部不连



下面是CT的多平面重建片(MPR)和横轴位片,MPR显示椎弓根峡部不连,但横轴位片不明显,仅显示上下关节间距增大,所以观察椎弓根峡部不连应该以X光斜位片和CT多平面重建片为佳。



下面是椎体滑脱伴有椎间盘退变(积气)



腰椎滑脱压迫神经示意图片

    

    

  

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