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刻板行为的处理方法
| 来自日本的mimigao网友在教育栏目发表了《刻板行为的处理方法》这个帖子。我在微博微信里都转了这个帖子，并在以琳的老师群里上传了这个帖子。 不久我收到李国香老师的邮件，在钦佩之余也提出了对某些方面的不同建议。我把这封邮件发给mimigao并进行沟通，很快收到回复。她们各自的观点我在下面都已经标注。mimigao要求我把这些公开发表，说非常愿意这样展开讨论。 谢谢mimigao,也谢谢李国香老师。 刻板行为的处理方法  ——来自以琳论坛用户：mimigao 原文：首先要不要处理刻板行为是个问题。日本以前的思考方式也是放任，觉得是自闭症孩子为数不多的兴趣爱好之一，哪怕都是一些怪异行为，也不应该加以管束。所以我会在医院里经常看到二十岁到五十岁不等的成人患者，隔一分钟大叫一声，或者是不停地拍自己的脑袋，五花八门什么都有。有些书上也有这方面的实例，有的是不停地打人，不分对象，打所有离他最近的人，有时是因为想交流，有时是因为烦躁。给我印象最深刻的是18岁的无语言自闭症高中生的实例，换了地方就不吃饭，全班出去旅游一个星期，差点饿死在旅馆里，用了四五个大人按着他，硬塞了吃下去。事实上国外自闭症设施里确实专门有硬塞饭这一个治疗，换了地方就饿死也不吃，这还能作为兴趣爱好来理解吗？这明明就是一种病态。而更让我更吃惊的还在下面，被人塞着吃完一碗饭以后，高中生自己站了起来，脸上带着骄傲的笑容，被四五个大男人按着吃饭居然是件开心的事吗？作者是这样分析的，高中生自己都快饿死了，生理上那么难受，所以其实也不想不吃饭，但多年的刻板导致他无法靠自己的力量来改变，所以当靠着别人的力量完成了改变时，他会那么高兴。 那么巧，当时我自己的孩子也是换了地方不吃不说，换了喂的人都不吃，整整饿过3天。孩子的行为一下子得到了解释，我觉得这和吸毒戒毒是一个道理，貌似孩子喜欢刻板行为，其实很有可能是无法靠自己的力量摆脱，未必就真的那么喜欢。我也不想让自己的孩子到了18岁还给人按着吃饭，所以从那时开始下决心一定要帮助他从自己的世界里走出来。 回过头来说正题。 刻板行为大致分为自我刺激和保持不变两种。论坛上能见到许多自我刺激的实例，转圈，自言自语，开关门，坐电梯，码东西，看旋转物等等，不胜枚举，另外也包括以自我刺激为目的的自伤。保持不变的实例相对少一点，不肯改变路径，不肯改变东西摆放的位置，另外还有很多一般不会往刻板行为方面想的行为，最典型的就是偏食，还有触觉敏感，听觉敏感，场所恐惧，不肯碰自己，害怕坐秋千等大人看上去无法理解的行为其实是源于对陌生事物的恐惧，是保持不变的表现。 李国香：以往的培训让我们对刻板有不一样的理解:刻板属于自我刺激的一种。自我刺激包含着刻板行为。刻板行为有保持不变或者是持续做某一件事情。 方静：持续做某一件事情也可以看作保持不变，呵呵 李国香：触觉敏感和有些害怕某物不应该属于自我刺激。但是因为这些感受而出现的行为超过了一定的频率和强度而影响了某种生活，便要干预。 Mimigao:其实我基本上也是经验之谈，没有查太多资料的。方姐说得有道理，其本质还是保持不变。 原文：我个人感觉，自我刺激像吸毒一样，次数越多瘾越大，所以减少次数是最有效的解决方法。当然需要一些技巧，我们这里来说一下。 李国香：最简单的是码东西，转东西这样运用小道具的单纯行为，把东西藏起来就可以。觉得这样的行为单单的阻拦不能从根本解决，一般情况会出现另外的问题行为。 Mimigao:我家的经验是没有出现其他的问题行为。当然其实现在回想起来，我们做的本质上不仅仅是单纯阻拦，因为不做自我刺激之后会有许多空白的时间，我们一般会安排孩子做其他事情，这应该是代替行为。也许就是因为这样的误打正着，所以孩子没有出现其他的问题行为。而且写帖子的时候半夜里了，忽略了把代替行为的必要性写上去。多谢指正。 原文：麻烦的是开关门，坐电梯这样需要大人加以直接制止的行为，这时候会产生一个大哭大闹的问题，很多家长一般都是在这个问题上败下阵来，导致干预失败，所以我们重点讲一下对哭闹的处理方法。 李国香：在这里其实是两个行为，两个行为的功能是不一样的。刻板行为和哭闹。刻板行为的功能是自我刺激，哭闹的行为是想要得到—得到刻板行为或者物件物品。 Mimigao:同意。这确实是两个行为，积木书原书也是把两个东西分开写的，哭闹专门有一个篇幅，我也是写不了那么长，就事论事地把哭闹写成干预刻板时可能发生的行为。 李国香：刻板行为的处理：一方面是阻拦，一方面是可以把它利用在教学里面。要具体看什么样的刻板行为。 Mimigao:同意。发完后发现了，正在想是不是会误导，还是补正一下比较好吧。 李国香：而哭闹的行为是要得到某种刻板行为，这里我还是建议要教授替代行为，例如：语言表达或者利用图片沟通，当孩子能够利用正确的沟通模式，把他想要的活动作为强化物让他去做一下。比如说进商场便要坐电梯。可以让孩子先沟通便满足，慢慢的加长时间，让孩子买完一样东西再去坐电梯等等。 我利用刻板作为强化教过孩子，当孩子能用正常的沟通模式得到刻板的时候，好像对刻板行为的兴趣已经没有那么强烈了。 Mimigao:要说分歧，可能就是这里了（笑）。其实我家现在基本上是用老师说的这些方法，但孩子刚开始干预时，发育年龄只有1岁半，语言只有1岁，基本是油盐不进的时期，不会讲话，也听不懂大人的话，图片也看不懂，总之是石板一块，一心只想着他的那些刻板，和成人自闭症的顽固封闭有一比，结果除了硬来没有别的办法。 也就是说认知低的孩子很难交涉，所以会采取直接的办法。举个例子，我家今年7岁，现在基本靠交涉，但同年龄的朋友家的孩子只有2岁不到的发育程度，所以到现在还是基本靠阻止。 而积木会长和白石老师为什么会有这样的观点，就是因为他们接触的中度和重度的孩子比较多（这里有必要说明一下，日本和国内不同，对自闭本身的程度不予评价，这里的程度是指发育指数，中度一般指35%-50%的发育程度，比如我家当时实际年龄3岁，发育年龄1岁半，就属于中度）。当然会长经常强调要要真正杜绝刻板行为必须培养正确的兴趣爱好，并且也告诉我们刻板有时可以作为强化物等等。 说到这里，好像日本程度重的孩子很多一样，当然不可能，主要原因是日本人比较保守，有很多人不知道ABA，尤其是高功能孩子，问题主要在情绪上，所以家长也不会拼命去找疗法，基本靠医院。而日本的医院就更保守，大多数医生和训练师基本停留在TEAACH时代，根本不知道ABA，RDI什么的，更不可能推荐。而确诊时认知程度比较低的孩子，父母知道靠不了医院那每个月1次1个小时都不到的乌龟爬一样的训练，所以只能玩命地找疗法，才有可能找到积木会，所以刚进会里的孩子都是认知低的比较多。而会长自己的孩子也是低功能的，所以他这方面的经验比较丰富。 原文：首先我们需要了解孩子为什么会哭闹，哭闹其实只是孩子的一种手段，哭了闹了就能达到自己的目的，所以这时大人如果放弃干涉的话，孩子就会觉得这个手段很管用，会愈演愈烈，变得为一点小事就大哭大闹。 知道了孩子的目的之后，我们反着来就行，对于发怒不要给予任何奖励，即消退。首先大人的制止要心平气和，不要斥责，其次当孩子因发怒而打滚哭叫的时候，也要只当什么都没发生一样置之不理，哪怕只是偷偷地看孩子一眼，也会产生足够的强化发怒的效果。因此，在孩子发怒的时候，绝对不要去看他，更不要和他说话，加以训斥也会成为一种变相的强化，所以一定要保持沉默。对发怒时会摔东西或自伤他伤的孩子推荐一种冷抱法，大人从后面抱住孩子，按住他的双臂，不要让孩子看到大人的眼睛，这时注意千万不要弄疼孩子，否则会让孩子留下恐怖的记忆，同时保持沉默。孩子哭得再凶，也不会超过两个小时，总有平静下来的时候，等孩子完全平静下来之后再放开，然后当做什么都没发生一样和颜悦色地表扬他，接着该干啥干啥。很多刚开始接受训练的孩子在这个时候又会马上开哭，大人马上重复上面的办法，冷抱或者无视，反反复复，知道孩子真的不再哭闹为止。 李国香：冷抱法是冷处理的一种方式，不过这个词语很形象。学习了！ Mimigao:这其实是从一个日本家长起的名字直译过来的。 原文：另外这个办法有个比较容易招致误解的特点，就是在消退进行到一定程度的时候，有一个时期哭闹反而会变得更激烈，这叫做『消退爆发』，。例如，以前孩子只是哭叫，开始进行消退之后，孩子也许会变得大声尖叫，在地上打滚，把脸挠得血迹斑斑，就像发疯了一样。而家长一旦被孩子的气势压倒，不再置之不理的话，只会成为对激烈发怒的奖励。所以必须忍住到最后，我称之为冷酷到底。只要忍住的话，不久高峰就会过去，哭闹会逐渐收敛。 很多人担心用以上所述的办法，孩子剧烈的哭闹会给他本人造成心理伤害，跟据我的经验，就像上述那个18岁的自闭症少年一样，应该不会，至少我没有见过实例。反而是习惯了平时毫无管束无法无天的孩子发现自己得开始听大人的话了之后，会开始重视大人，真正把大人当成自己的亲人而不是一个方便的工具。我朋友的孩子伴有重度智障，刚认识他们的时候孩子5岁，多动满天飞，而且像很多重度自闭的孩子一样从来不和妈妈亲热，干预一段时间之后，能坐得住不说，和妈妈亲热得不行，我经常看到他主动亲自己妈妈的脸颊。我家也差不多，虽然没有智障，但以前对我也是招之即来挥之即去，我自己都觉得他就把我当个大奶瓶一样，干预之后不久就开始依恋，在我身边的时候多了起来。当然年龄再大一点的，比如20岁以上的成人自闭症，是否适用这个办法就有待商榷，前几天在日本的论坛上有人讨论这个问题，因为没有这方面应用的先例，所以没有讨论出个结果来。 当然制止刻板行为本身是个直接但治标不治本的办法，在孩子有恰当行为的时候，对他进行频繁的表扬和关注也非常重要。不教会孩子恰当行为而仅仅靠惩罚来制止自我刺激的话，制止了一个另一个又会出来，新的制止了更新的又会出来，就像打老鼠游戏一样，新的自我刺激不停地出现，很容易导致最后留下特别难制止的顽固的自我刺激。自我刺激的本质性解决办法是曲线救国，首先要教会孩子适当的行为，例如教孩子学会听从大人『拍手』这样的简单指令，在孩子空余的时候，就可以对孩子发出指令，孩子听从指令的时候要通过表扬或给零食来进行强化。在这期间，自我刺激应该会慢慢减少。要避免斥责自我刺激行为本身，严重的时候就一言不发地进行制止，并发出某种指令，孩子听从的话就进行强化。像这样通过教孩子恰当行为并进行强化，就可以间接地起到减少自我刺激的效果。特别是教给孩子正确的游戏技能对将来是非常重要的事情。不管孩子学会了多少语言和文字，自由时间什么都不会玩的话，仍然会热衷于怪异的自我刺激行为。听听音乐CD，看看少儿录像什么的都可以，尽可能地让孩子多学会些休闲技能。 下面讲一下保持不变行为。我们所见到的偏食，触觉敏感，听觉敏感，场所恐惧等等大人觉得匪夷所思的行为，除了一部分重度自闭症患者真的是由于生理原因引起的问题，其实大部分都是孩子缺乏安全性的表现，只有自己熟悉的才是最安全的，所有陌生的东西（食物，手感，声音，场所，等等）都是不安全的，要加以排斥。当然对陌生事物的怀疑是人保护自己的天性，但过了头就是恐怖症，我的感觉是免疫系统敏感过头了时的过敏，或者说是恐怖点比一般人要低。既然知道了是恐怖症，疗法就很简单（有兴趣的朋友可以查一下恐怖症的资料），用恐怖症的办法就可以。 恐怖症的疗法有两种（我也是看别人的资料，没有自己查的），一种是暴露疗法，一种是小步骤（SmallStep）。两种疗法入手不同，但效果没有什么分别，我自己完全是根据行为的特性来考虑用哪种的。暴露疗法是把孩子直接放在引起恐惧的环境下，让孩子体会到自己的恐惧其实毫无道理，根本就没有什么可怕的东西，以后就不会再害怕了。举个例子，孩子不肯走没有走过的路，大人就拉着他走，哭闹的话就用上面说的消退的办法，等孩子平静下来之后再带他走。走了一次，什么也没发生，孩子以后就不会再抗拒走这条路了。我自己的例子是坐摩天轮，我家孩子第一次坐摩天轮时吓得哇哇大哭，抱着我的腿死也不肯上去，等我把他塞进去以后，就像发生了奇迹一样，突然就闭嘴不哭了，然后开始看东京湾的夜景，这以后居然就爱上了，不管去哪儿有了必坐。还有是沙坑。我家小时候触觉敏感，不肯碰沙，日本幼儿园又偏偏老是带小孩去公园玩沙坑，所以就在家里买了清洁沙给他训练，结果也不行，是个比较顽固的刻板。最后想了个特大的暴露疗法，夏天的时候去了海边，一把扔到了沙滩上，刚开始的几秒钟都吓呆了，完全手足无措，渐渐地发现根本逃不出去，然后就开始硬着头皮走路，渐渐地也就玩了起来。 偏食，听觉敏感这样的可以用小步骤。偏食的话这方面的资料应该很多了，这里就补充一个小贴士，有的东西实在不吃的话，也不必强求，随着孩子长大，身体自然而然会需要一些新的东西，以及随着其它刻板行为的改善，慢慢地能吃的种类就会增加。我家小时候坚决不吃水果，我们都以为他是不是一辈子都不吃的了，前年开始吃桔子，去年吃菠萝，今年吃香蕉，真是一点一点地多起来的。听觉敏感一般是先远远地听，再一点点靠近，做法不难，就是得花点时间。 李国香：偏食有的还是因为口腔触觉敏感，有的是对某种味道或者气味敏感，有的是因为行为的刻板而不吃。不同的偏食理由不同的干预方法。这些孩子我都有见过和干预过。 Mimigao:学习了。多谢！ 原文：暴露疗法手法简单，见效快，比较适合触觉敏感和场所恐惧等单纯的恐怖行为，但家长的压力会比较大，所以很多人比较偏向小步骤。这个见仁见智，我一般是一个不行就换一个。举个例子，我家换了人不吃东西是靠塞来解决的，平时都是外婆喂，某天我开始喂，他不吃，大哭大闹地塞了几口之后就不再抗拒，乖乖地坐着让我喂了，当时的照片还在，孩子的脸红红的，但是竟然在微笑，那个时候还不会说话，但他应该觉得妈妈喂饭其实是件开心的事（这张照片也再现了上述18岁自闭症的实例）。后来偏食有一部分也是靠塞，但孩子4岁以后学会了吐东西，塞进去就被吐出来，起不到作用，那以后就开始改小步骤了。反过来的例子也有，日本从幼儿园开始就有游泳课，可我家怕泳池，所以一直不会，奇怪的是温泉倒是不怕（可能泳池水太多，比较害怕），所以我们经常想在温泉里让他练习闷水，结果练了两年也没练成。上个月开始给他在健身中心报了个人游泳课，一个月下来就学会了。 |
