爱华网第十六讲
病例报告表填写指南
Mr. Brian Peters
大家好，我是 BrianPeters。我的工作领域是培训和职业发展，我参与临床研究工作已有10年了。今天主要给大家介绍如何完成病例报告表。内容包括病例报告表的定义、填写和更正病例报告表的责任、病例报告表和试验方案的关系、病例报告表与原始文件的关系，填写病例报告表中常见的错误以及如何避免这些错误，申办者的审核过程，数据澄清表以及文件保存的要求。
ICH将病例报告表(CRF)定义为一种印刷的、可视的或者是电子版的文件，用于记录每个受试者的所有试验方案要求的信息，向申办者报告。在这里我要指出的是电子版这个词，你们中的许多人可能还没有机会接触电子版的病例报告表，但制药业界的趋势是逐渐转向电子版CRF。我今天讲的内容均适用于电子版病例报告表。
我们从ICH指南中摘录了一些有关完成病例报告表的条例。首先，研究者应保证在病例报告表和所有其他报告中，其数据准确、完整、可读和及时。前三点，准确性、完整性和可读性大家在完成病例报告表时都比较注意，假设已经做到了这三点，那么第四点及时性常常是容易被忽略的但又是同样重要的。如果你已经在准确性、完整性和可读性上花了很多努力，但却拖了几个月才写下来的，那么这会削弱准确性、完整性和可读性。
第二个条例是关于病例报告表中来源于原始资料的数据。这些数据应该与原始文件一致，如有任何不同，应做出解释。当监查员来到你的中心，他或她会将原始文件和病例报告表中填入的内容进行比较。几乎在所有的情况下，二者均应相符，如不相符，你要知道其原因。最后一个是，“病例报告表中的任何修改必须标明日期、姓名缩写以及相应的解释，并且不能使原有的记录不能辨认。研究者应保存更改和更正的记录。”也就是说，在填写病例报告表出现错误时，只要在错误的地方划上一条线，然后标明日期和你的姓名缩写。如果是一组数据出现了错误，如药物发放记录，你可以在整个错误处划线，然后签名以及日期，而不需要分别划许多线和改许多错。
签名单:签名单记录了所有授权填写和改正病例报告表人员的姓名和他们的首字母缩写，也记录了他们的真实签名。这是一份非常重要的文件，应该保存在中心的文件夹中。
病例报告表的用途：病例报告表的目的是为了保证根据试验方案的要求有效、完整地收集数据。这有利于分析和清晰地报告数据，其结果将对评价该药的疗效和安全性起决定性的作用。如果考虑一下申办者设计试验的理由，显然是为了收集疗效和安全性的信息。由于病例报告表是收集数据的主要载体，因此它是整个研究过程中非常关键和重要的一部分。
试验方案和病例报告表的关系:试验方案决定了病例报告表需要记录什么数据。所有在试验方案中特指的数据都应该记录在病例报告表中。这意味着研究者不要将未在试验方案中设定的信息写入病例报告表，否则会带来一些困难。在病例报告表上的任何“自由文字(freetext)”都应该只是为了澄清数据。例如，我们常常在病例报告表的边缘部分见到填写的数据，那不是你该记录数据的地方。唯一可以允许自由文字的情况是，你在看了填入的数据后发现，假如不做一简短说明，你将会收到数据澄清表(DataClarification Form,DCF)而被要求进一步说明。如果这样，是可以的，但如是收集数据，应避免这样填写。
原始文件:病例报告表中填入的内容以原始资料为依据。象我们前面看到的，原始文件是收集原始数据的地方，这些数据需要输入病例报告表中。所有的信息以及临床发现、观察或试验中其他活动的原始记录都是重建和评价临床试验所必须的。基本上这就是原始数据的来源。原始资料的一些例子如住院病历，门诊病历，实验室检查报告单(包括当地和中心实验室的报告)，病人日记或者自评表。药物的发放记录，录音/录像数据以及自动仪器也是原始资料的来源。其他的例子有X光片，包括报告和片子，心电图记录(同样，包括心电图的报告以及微型胶卷)。
病例报告表填写的术语:必须使用通用的标准医学术语，因为你可能参加的是国际研究。一些在你们医院经常使用的词语可能不能被其它地方接受或理解。应该尽可能地填入诊断而不是症状。病例报告表中不良事件部分的填写就是一个例子。如果病人患有“流感”(诊断)，就不要写寒战、发热、疼痛。也不要使用缩写，因为它在各个国家会有所不同。
不用联合术语:不要用联合用语，如“头晕或眩晕”，应该选其中的一个。如果确实两者都有，两个应分别填写。 说明部位时应特指: 当涉及身体的某一部分时，应该特别指明。如，右上大腿。
填写简明:应该非常清晰和简明，以防止错误的发生。病例报告表审核中常见的错误是病例报告表和原始数据不一致，这是监查员和稽查员寻找的东西。缺失数据:填写病例报告表时，每个空格都要填入，即使是“无相关数据”或者“不适用”或类似这样的一个表述。
随访间的不一致: 一个例子是，病人在随访1时的编号是101，到随访2时编号为103。
不可读的数据:如果你自己在读数据时发现有困难，那么肯定其他人阅读时困难会更大。请花一定的时间来确保书写清晰并且没有拼写错误。
必须填写的部分空缺:例如，评述一个不良事件的“原因”时，如果你选的是“其他疾病”，常常你会被要求对“其他疾病”进行说明(即，其他疾病是什么)，如果此处留了空白，你将会收到数据澄清表。
研究者签名缺失:常常在病例报告表中，只在总结页上要求有研究者的签名，这表明研究者认为数据是清晰和可接受的。如果没有这个签名，这其中的数据就没什么价值。
不能接受的术语:不要使用一些口头术语，因为这可能只在你的地区被理解，而不能被其他地区的人理解。
下一部分将讨论高质量的数据和流程。
我们接着讲高质量数据以及数据流程取决于什么。它取决于可读性，准确性，完整性，一致性，可核实性以及时间性。我们已经讨论过它们，下面是个很好的复习。
可读性: 应该保证填写的内容清晰，每个人都能读。
准确性，完整性和一致性:就象我们谈到的，病人编码在每次随访时都应一致；数据应该是可核实的，信息与原始文件中的应完全一致，如果不一致要做说明。我们还希望研究者能及时地把数据填入病例报告表。
这张幻灯片是数据流程的一个概况图，研究人员和监查员一起工作，研究人员将信息填入病例报告表；监查员到中心访视并且和他们一起讨论相关信息，确定这些信息是准确的。该信息随后被传送到一临床医师或负责安全性的人员处。他们会从不同的角度来看数据，确认数据的流程正确、所有的数据都已经收集。
例如，一个负责安全性的人员将检查病例报告表的边缘处，并确认所有的严重不良事件都已经收集并且报告。然后是数据管理员，尽管在整个过程的任何时候都可以发放数据核实表，该阶段是产生的数据澄清表是最多的。一旦数据管理员完成了他的工作，他会传递到下一个环节，病例报告上的信息会被编码，然后进入数据库。走到数据库的最后一步时，即是最后的数据澄清表已解决，然后可以锁定数据库。
数据澄清 (Data Clarification):如前所述，在整个流程中任何一个环节都可以产生数据澄清表(DCF)。由研究中心对此提供解答，然后与原始文件和病例报告表进行核实。应该以正式的方式提交给申办者，包括在病例报告表上做出修正和直接写在数据澄清表上。这些数据澄清表会花费许多时间和费用，因此很重要的是，在最初填入数据时就要尽量的准确。给大家一个数据澄清表花费的大致概念，几年以前，我就听说，一份数据澄清表大约会花费公司100美元，而几周前我听说每份数据澄清表的花费到了150美元。这给大家一个印象。高质量的病例报告可以提供准确的试验数据，进而可以通过减少重复工作来节省时间和资源。
这一讲的最后一个内容是文件保存的要求。重要的试验文件，包括原始文件、医疗记录以及病例报告表，必须安全地保存并方便申办者稽查和管理机构的视察，时间至少至最后一次上市申请被批准后的两年内或者是在研药物的临床开发中止两年后。在没有得到申办者的书面通知之前，你们不要销毁任何文件。这一点非常重要。
这一讲就到这里。谢谢大家。
