辨治少阳病 把握三环节 推优把握三个环节

《思考经方》作者毛进军 主任医师

诗曰:

千古杂病数少阳,

个中证机须思量。

执简驭繁半表里,

柴胡活用疗效彰。

《伤寒论》的六经辨证理论完整而完美,达到了中医临床学术的高峰。特别是其中的少阳病,临证多见,证候复杂,表里皆涵,治之以和,乃千古第一杂病。

我认为,临证对于少阳病的辨治,须思考和把握三个重要环节。

第一环节:认识少阳病

要掌握少阳病的辨治,首先应在理论上正确认识和理解少阳病。

少阳病为半表半里阳证。病位在太阳阳明之间,太阳为表,阳明为里,少阳就是半表半里,其证属于“半在里半在外”的阳证。

少阳病病性属于阳,半寒热而偏于热;病态属于半虚实而偏于实。少阳病主要是外感热病发展过程中呈现的一种里热不太盛,正气不太虚的格局。

张仲景在表、里病位的概念上,加入了“半在里,半在外”的理念,这也就是现在被广大医家所认可的“半表半里”概念。这在辨证上是一种大智慧,历代医家近两千年来的临证实践证明,正是由于《伤寒论》六经学术思想中确立了“半在里,半在外”的这个辨证环节,才使得六经辨证理论臻于完整而完美,辨证大法更为圆活,论治靶点更为准确。

关于“半表半里”的概念,《伤寒论》并没有直接提到“半表半里”这句话,只是在条文中出现了“半在里,半在外”的说法,如《伤寒论》第148条说:“伤寒五六曰,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”这一条通过辨阳微结的脉证治法及与纯阴结的鉴别,提出了“半在里半在外”的概念。

条文中的关键句子“此为阳微结,必有表,复有里也”,意思是说,头汗出,微恶寒,为表证未罢;大便硬,脉细,为阳明里实不盛,阳明微结之证。所以说,该证既有表证,又有里证。而阳明病法当里实热而多汗,里热结实而脉沉,并非仅仅头汗出、脉细、沉、沉紧三状相合之脉,此脉应为稍偏沉的弦脉。故此“阳微结”之“里”即排除了阳明病,乃为“半在里,半在外”之证,即属于少阳病的范畴。

而首次将“半在里,半在外”病位理念概括为“半表半里”一词者,是金代医家成无己,他在《注解伤寒论》中注解少阳病和小柴胡汤证时曾23次提到了“半表半里”这个病位概念。

因为,少阳病是病邪既不在表,又未入里,而是介于表里之间而出现的既不同于表证,又不同于里证的证候。邪正相争于半在表及半在里的区间,互有胜负,故有了“半在里,半在外”这个病位理念。而成无己的这个“半表半里”的病位理念概括,既简明扼要,又契合病机,是深谙仲景心法的。

少阳病提纲证为《伤寒论》第263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”

少阳病,是半表半里的阳证,半表半里,病位就是介乎于表和里之间,或上焦和中焦之间。这些部位都属于半表半里的阳位,病邪阻在这些部位,气机必然枢转不利,邪气就会在此郁结而出现诸多少阳病证候。

病邪入于胸腹腔间,即上焦、中焦之间,三焦枢机不利,气机不畅,上焦的心火不能正常下达,就会上炎而出现口苦;少阳之热郁阻于上焦孔窍灼伤津液,气机无法畅达生津和升津滋润,就会出现咽干;阴阳气机不得流通,病邪郁聚上逆于头目清窍,就会出现头晕目眩。

上焦孔窍是上焦阴阳气机表里出入的重要通道,是机体与外界沟通的最敏感的部位,所以,邪犯少阳半表半里,枢机不利,病人的上焦孔窍症状尤为突出,因此,“口苦,咽干,目眩”这六个字就能够基本反映少阳病病位、病性的特点,也是少阳病的认证关键点。临证之时,见到这三个症状,基本上可以确认为病在少阳了。

第二环节:认识少阳病本证

少阳病本证就是小柴胡汤证,其发病原因很多,不仅是外感病邪传变而来,更有它经病证转化而来,也有少阳中风深入而致。

《伤寒论》第96条说:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。

在这一条中,少阳病的症状最多,主要说的就是少阳病的证治。“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”,这是通常人们所说的柴胡四大主症,这也就是少阳病的四大代表症状。

怎么看出病邪是传入了半表半里呢?

这就要辨析病人发热恶寒表现的态势:往来寒热。胡希恕先生说:“太阳病发热恶寒同时发作,阳明病在里,不恶寒,但发热,半表半里时寒往热来,热往寒来,恶寒,发热交替出现”(《胡希恕讲伤寒杂病论》),这句话很有鉴别意义。病邪在表里之间,正邪分争较为剧烈,寒热就会交替出现,呈休作有时的状态,这就是少阳病寒、热症状的基本特征。临床上,很多出现有寒热往来或休作有时症状的病证,都可以按照少阳病来辨治。

出现了“胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”等系列证侯时,表明小柴胡汤证主证已经基本具备。

胸胁苦满,是邪郁胸胁的证候特征。胸胁上接近上焦,下接近中焦,外接近表,内接近里。邪气阻在这个部位,气机必然枢转不利,病邪郁结在此,而表现为胸胁满闷不适的症状。

默默不欲饮食,是少阳热邪郁于胸腹腔间,患者胸腹不适,神情默然,虽有饥饿感但不思饮食。

心烦喜呕,是因为热邪郁于胸胁心下部,枢机不转,上焦不得通,津液不得下,胃气不和,热势上行就会出现干呕或呕吐,心火不下而上炎就会出现心烦。

小柴胡汤证还有一系列或然证。这是因为少阳病位于为半表半里之间,病势不定,病邪易于传变,病证易于兼挟,或挟杂阳明热,或挟杂太阴水饮,病变趋于复杂,变化多端,所以会出现一些或然证。这些大多是因太阴水饮或/和阳明热参与而形成的,为少阳病的合并证。所以说,少阳病乃千古第一杂病。

这些或然证或部分出现,或兼夹出现,或不一定出现。我们重点要掌握柴胡四大主症,正如胡希恕先生所说:“以上或然证可见可不见,以柴胡四证为要”(《胡希恕讲伤寒杂病论》)。

少阳病方药主以小柴胡汤治疗。

小柴胡汤是和解少阳枢机的基本方。这个方子有扶正祛邪的功效,能助正驱邪,疏利三焦,调达上下,宣通内外,和畅气机。

在《伤寒论》中,关于小柴胡汤的条文有17条,在《金匮要略》中,关于小柴胡汤的条文有3条,可见小柴胡汤是一个非常重要的方剂,如果这个小柴胡汤用活了,临床治疗的病证是相当多的。

有的医家或医生一辈子就是在一个小柴胡汤上化裁活用,得心应手,就能治疗很多疾病,甚至疑难杂病。胡希恕先生临证就善用柴胡剂,特别是将大柴胡汤应用得炉火纯青。

历史上往往将一些善用柴胡剂的医家称之为柴胡派,这充分说明了柴胡剂的临床运用范围非常广泛,临床实践也证明,柴胡剂确是历经临床检验而疗效不衰的好方子。

我们中医应当多在少阳病和柴胡剂上多思考,多实践,相信会有很多收获。

辨治少阳病 把握三环节 推优把握三个环节
第三环节:认识少阳中风证

《伤寒论》第264条说:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”这条说的就是少阳中风证的证候。

胡希恕先生说:“太阳中风不解而转属少阳者,名少阳中风”(《胡希恕讲伤寒杂病论》)。

少阳中风应当理解为少阳病的表证。病邪偏于表就是少阳中风,偏于里就是少阳本证。

少阳中风证,是由“少阳”和“中风”组成,说明这个证有“少阳病”,又有“中风证”。少阳中风证主要症状为“两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”,而既然冠以少阳病,就要具备少阳病提纲三证“口苦,咽干,目眩”。

少阳中风证不能用吐法和攻下法治疗,如果误用吐下,是为治逆,后果多端:一则伤耗津液,病入阳明,邪热扰动神明而出现惊悸烦躁;二则伤其胃气和津血,胃气被伤则下焦寒饮上逆,会出现心中悸动而惊;津血损耗则心失所养会出现惊悸不安。

少阳中风证所伴随的“中风”证,其主要证候与太阳中风证所表现的证候相似,但仍用小柴胡汤治疗。如:《伤寒论》第99条所说:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”第265条所说:“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。”等等。

由这些论述可知,少阳病外接近表,内接近里,是位于为太阳病和阳明病之间的半表半里证,即二者的中间证,表现为太阳病和阳明病的一些症状特征。而少阳中风证又比少阳病本证更加接近表一些,位于少阳病本证之前。所以,少阳中风证的表证有太阳中风证的一系列证候如身热恶风,颈项强,头痛,身痛,出汗等。

这也是临床上为什么不少出现头痛,发热,身热恶风,或恶寒,颈项强,口渴,汗出等症状的感冒病人用小柴胡汤能够很快治愈的原因。

这也是小柴胡汤为什么在临床上应用的这么广泛的原因。

总之,少阳病的主要脉证:口苦,咽干,目眩。往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,脉弦。少阳病的病机:枢机不利,郁热伤津,气机不通。

少阳病的治则:和法。

医案举例

我在临床上,遇到少阳病或兼夹少阳病或然证、或少阳病与它经合并证的病证很多,应用柴胡剂的机率也比较多,方证病机辨准了,疗效的确是很好的。举一则我最近辨治的医案。

马某,男,8岁,间断叹气样深呼吸伴发热1月余。2014年5月22日初诊。

患者随打工的父母在外地某城市居住,1个多月来,一直断断续续地发热并伴胸闷气短和轻度咳嗽、咳痰。曾在当地诊所按上呼吸道感染治疗无明显疗效,又去当地的市某医院诊为病毒性心肌炎,住院治疗1周后,疗效也不明显,因考虑住院费用太高,就出院回到家乡治疗。在整个治疗期间,曾输液半个多月,用过多种抗生素、辅酶Q10以及生脉饮口服液等西药和中成药,一直疗效不好,经人介绍来找我治疗。

刻诊:精神差,间断叹气样深呼吸,时感心慌,每天在午后2点左右就感到一阵阵身冷,冷约半小时左右就开始发热,发热时感到身困、乏力,不想动,睡后约1小时左右可自行出汗退热。每天体温最高38.7℃,最低37.6℃。阵发性轻度咳嗽,咳少量粘痰,口稍苦,咽干,无口渴。腹部时有隐痛。无头痛头晕。无恶心呕吐,纳可,二便可,其母说,患者1月来脾气很大,心烦易怒。舌嫩红,苔薄白水滑,脉略数,参伍不调(至数不齐),寸关弦细,尺略沉。

来诊前2天在市某医院复查心肌酶谱:谷草转氨酶215u/L(正常值:0~40);谷丙转氨酶30u/L(正常值:0~40);腺苷脱氢酶64 u/L(正常值:4~20);乳酸脱氢酶455u/L(正常值:109~245);肌酸激酶同工酶46u/L(正常值:0~24);α-羟丁酸脱氢酶384u/L(正常值:80~220)。C-反应蛋白测定11.09mg/L(正常值:0~5)。心电图示:窦性心律,HR:98 bpm,心律不齐。

对于这个病证,西医诊为病毒性心肌炎,而中医就不应当局限于西医的病名,只依据证舌脉以六经方证病机的思路来辨治。

一诊时主要顾及患者的长期间断寒热往来,通过六经脉证辨析(大家可以解析一下),六经辨证为:少阳太阴合病。病机为:枢机不利,营卫(阴阳)不和。

方拟柴胡桂枝汤加黄芪:柴胡24g,黄芩10g,党参10g,旱半夏15g,炙甘草10g,桂枝15g,白芍15g,黄芪20g。生姜20g(切片),大枣6枚(切开)。5剂。每日1剂,水煎分3次服。

二诊时:其母亲说,患者服1剂药后的第二天午后就没有再感到发冷,但仍有发热,但体温已经不高了(37.3℃)。热退时仍然出汗,但明显减轻,腹部也不痛了。说是准备返回打工的某市,要求还服中药。

当时证见:寒热往来已愈,但仍有叹气样呼吸但次数明显减少,时心慌,咳嗽,咳痰明显减轻,口稍苦,咽干,无口渴,出汗,已无腹痛,心烦,无咽干口渴。舌嫩红,苔薄微黄滑,脉弦细,参伍不调。

依据脉证,考虑患者心肌炎病久,除仍有少阳太阴合病的证机之外,还出现有阳明郁热伤及津血所致之虚劳津血不足的病机,这是不能忽视的。所以,辨证思路要全面。六经辨证:少阳太阴阳明合病。病机:气机不畅,津血不足,营卫(阴阳)不和。方拟小柴胡汤合炙甘草汤加黄芪:柴胡15g,黄芩6g,白人参10g,旱半夏15g,炙甘草30g,桂枝15g,生地20g,阿胶10g(烊化),麦冬20g,酸枣仁10g,黄芪30g。生姜20g(切片),大枣10枚(切开)。7剂。

1月后,患者的母亲来电话说,二诊方共服2周,复查心肌酶已全部正常,现在正常上学。

二诊方中,炙甘草汤中的生地用量比较小,是因为生地用量大了易于滑肠致泻。

以酸枣仁代麻仁,一是避免麻仁致泻;二是枣仁有良好的祛邪、宁心、安五脏、敛汗之功。《神农本草经》说酸枣仁:“味酸平。主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸痛,湿痹,久服安五脏,轻身延年。”此主邪结气聚、安五脏的功能,有助于治疗虚烦、惊悸怔忡及体虚自汗等证。

加黄芪以助桂枝汤调和营卫,补虚祛风。小儿虚证尤为适用,《本经》说黄芪:“味甘微温。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。”

对于该案方证病机和用方依据,大家可以思考如下条文:

《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》附方:《外台》柴胡桂枝汤方:治心腹卒中痛者,柴胡四两黄芩 人参 芍药 桂枝 生姜各一两半 甘草一两 半夏二合半 大枣六枚。上九味,以水六升,煮取三升,温服一升,日三服。”

《伤寒论》274条:“太阴中风,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈”。《伤寒论》276条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”

《伤寒论》第177条:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”

  

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