爱华网在慢病管理过程中，小榄镇经历了从粗放型到细化的慢病管理过程，分为三个阶段。目前该镇已经度过了第二个阶段，进入第三个阶段的初始。
在第六届中国慢病管理会上，广东省中山市小榄镇公共卫生服务中心主任黄松林做主题报告称，随着经济的发展和生产生活方式的变化导致了居民慢性病系数的增加。在经济发展的同时，小榄镇也十分注重居民健康问题。从加强医疗基础设施建设、提高医疗保险的水平、慢病管理的体系建设三个方面来促进和保障居民的健康。
在慢病管理过程中，小榄镇经历了从粗放型到细化的慢病管理过程，我们分为三个阶段。目前来说，小榄镇已经度过了第二个阶段，进入第三个阶段的初始。
第一个阶段是以加强宣传，提高对慢病的重视程度和慢病管理网络建设为重点
小榄镇居民对疾病的认识率较低，针对这种情况，从宣传开始，引导居民建立健康的生活方式开始，逐步引导居民加强对慢病管理重要性的认识。经社区诊断，发现影响小榄镇居民健康前五位的主要是高血压、糖尿病、心脏病、COPD和脑卒中。之后，我们应用镇电视台、当地杂志《优生活》等平台，对居民进行面对面宣传，体检之后又一对一的医务人员向居民派发结果。镇的综合医院和社区卫生服务机构建立紧密联系的医联体，加强社区卫生机构对疾病管理能力和处理能力的水平。
目前小榄镇形成了镇卫生局和公卫中心总协调、各个单位分工明确、相互协调的慢病管理体系。医联体和慢病体系建设极大地提升了社区卫生服务机构对慢病的诊治和管理能力，很大一部分慢性病人从去综合医院就诊逐步回到社区，这样为我们在社区开展慢病管理打下了良好基础。
第二阶段工作是以快速提升慢病管理人数、提高管理率为重点的阶段
我们大胆地引入了PDCA的管理体系，对我们的绩效考核指标做改革，确保考核指标接地气，主要是通过计划、实施、检查和落实的循环，不断调整指标，引导社区卫生服务机构更好地开展服务。
在计划阶段，每年年初都对今年要完成的指标进行分解，专人负责，同时将二级指标分成更细的三级指标，每个三级指标的内容变化不大，但权重变化比较大，结合当年的重点工作开展工作。同时将三级指标全部标准化，把一些相对比较软的指标硬化，让指标可以评价，跟他的工作质量、工作数量完全挂钩，这样有利于各项指标的落实。
计划落地之后，我们开始实施。在每年的计划出台之后、指标出台之后，我们都组织全面的指标培训，将各项指标的含义、考核方法向全镇的慢病管理机构说清楚，统一标准，防止在执行过程中走弯路。我们考核的方法是：每一个社区卫生服务机构管理的病人有个一览表，我们根据一览表随机抽取，根据抽查的名单进行入户检查或者电话随访，确定我们慢病管理的数据是真实的，这也为我们制定下一步的政策提供了很好的指导。
在检查阶段，我们每个季度都对指标的执行情况进行检查，同时对随访的控制率、随访率等指标都进行检查。
在行动阶段，通过收集上一阶段的结果、群众的意见、执行机构的意见对指标进行调整。 2007年把慢病管理的年龄从以前60岁以上扩大到男60岁以上，女性55岁以上。2009年开始把退休的糖尿病患者纳入到里面来。从2011年开始，把全镇35岁以上常住人口的高血压和糖尿病患者都纳入社区管理。
第三阶段是以病人为中心，提高管理质量的精细化管理阶段
我们引入外部资源，跟有先进慢病管理经验的外资公司合作，健全IT平台、加强社区职能和完善患者导向，打通全镇医联体的医疗信息，让数据更有效、更全面，结合我镇开展的家庭医生试点服务，完成由量变到质变的改变，加强培训，提高社区卫生服务医生的管理能力和诊疗能力，加大社区卫生药品的可及性，保证社区居民用药的需求。希望通过三到五年的时间，达到慢病患者死亡率下降、靶器官损害率下、并发症率下降，总体花费下降、患者生活改善等终极目标。
延伸阅读：慢病中心召开骨质疏松症防控技术文件编写研讨会从四处入手 让药店慢病管理不只是空中楼阁第七届中国慢病管理大会6月盛大开幕慢病管理应以移动互联网方式来解决“慢病管理”成为了医药行业热门词汇基础医疗诊所在慢病管理上大有可为
