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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011 年修订版）解读
----精准诊断与分级优化鉴别与治疗
作者：北京大学人民医院 何权瀛；天津医科大学总医院 陈宝元
【概念篇】修正补充相关术语 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）诊治指南（2011 年修订版）对名词术语，如睡眠呼吸暂停和低通气等进行了修正，并增加了一些新的名词术语，如呼吸努力相关微觉醒、呼吸紊乱指数和复杂性睡眠呼吸暂停。 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停（SA）在2002 年版指南中的定义为“睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10 s 以上”，2011 年版指南改为“睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥ 90%）持续时间≥ 10 s”。 低通气低通气的定义在2002 年版指南中为“ 睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50% 以上并伴有血氧饱和度（SaO2）较基础水平下降≥ 4%”。2011 版改为“ 睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥ 30% 并伴有SaO2 下降≥ 4%，持续时间≥ 10 s；或者口鼻气流较基线水平降低≥ 50% 并伴SaO2下降≥ 3%，持续时间≥ 10 s”。 呼吸努力相关微觉醒呼吸努力相关微觉醒（RERA）为新增定义，指虽未达到呼吸暂停或低通气标准，但出现时间≥ 10 s的异常呼吸努力并伴有相应微觉醒，当出现睡眠片段时RERA 仍具有临床意义。 呼吸紊乱指数新增呼吸紊乱指数（RDI）的定义为，平均每1 h 呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和。其与睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）不同，可更全面地反映患者夜间睡眠过程中发生的呼吸事件。但长期以来一些学者常将AHI 和RDI 混淆。 复杂性睡眠呼吸暂停复杂性睡眠呼吸暂停亦为新增术语，指OSAHA 患者经过持续气道正压通气（CPAP）滴定治疗后，阻塞性呼吸事件消失，同时残余的中枢性呼吸暂停指数（CSA）≥ 5 次/h，或以中枢性呼吸暂停（CSR）为主。 【评估篇】拓宽阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床范畴 新版指南对高危因素的概述进行了细化和规范，对临床特点进行了补充，更详尽地描述了体检内容，并增加了若干多导睡眠监测（PSG）的适应证。 对高危因素的调整包括：（1）性别：2002 年版指南中为“ 男性患者明显高于女性”，2011 年版改为“生育期内男性患者明显多于女性”；（2）药物：2002 年版指南中为“长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药物”，2011 年版改为“ 长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠或肌肉松弛药物”；（3）吸烟：2002 年版指南中为“长期重度吸烟”，2011 年版改为“长期吸烟”。 临床特点方面，2011 年版指南在2002 年版基础上增加了“心律失常，特别是以慢- 快心律失常为主”以及“2 型糖尿病及胰岛素抵抗”这两项内容。 2011 年版指南的体格检查内容较2002 版更详尽、准确，补充了颌咽部检查特点。即重点观察有无下颌后缩、下颌畸形；另外，在咽喉部检查时应特别注意有无悬雍垂肥大、舌体肥大、腺样体肥大，有无扁桃体肿大及肿大程度。 新指南在2002 年指南5 条PSG 监测适应证的基础上增加了6 项，分别是：（1）原因不明的心律失常、夜间心绞痛；（2）慢性心功能不全；（3）顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；（4）脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍；（5）性功能障碍；（6）晨起口干或顽固性慢性干咳。 【诊断篇】诊断、鉴别更细化病情分度更客观 诊断强调脏器损害 新版指南对OSAHS 的诊断标准进行了更详细的修订（见图）。临床诊断时，还需注意合并症和并发症中增加了2 型糖尿病及胰岛素抵抗、妊娠高血压或先兆子痫、肾功能损害和肝功能损害，以及在肺动脉高压基础上增加了重叠综合征。
首增肥胖低通气鉴别 鉴别诊断补充：2002 年版指南只提出OSAHS 可与原发性鼾症和上气道阻力综合征相鉴别。2011 年版还增加对肥胖低通气的鉴别。其定义为，过度肥胖，清醒时CO2 潴留，PaCO2 ＞ 45 mmHg，多数患者合并OSAHS。 病情分级更符临床实践 2002 年版指南指出，应根据AHI 和夜间SaO2 将OSAHS 分为轻、中、重度，其中AHI 作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。2011 年版中指出，应当充分考虑患者临床症状、合并症情况，结合AHI 及夜间SaO2等指标，可按照AHI 和夜间最低SaO2 对患者病情分别分度。由于临床上有些OSAHS 患者AHI 和SaO2 变化程度并不平行，因此推荐以AHI 为判断病情的主要标准，同时注明低氧血症水平，这种分度更符合临床实际情况，也能更客观地反映病情。新补充内容不仅能促进临床医生更全面深入地认识OSAHS的危害，同时更利于睡眠呼吸病学与相关学科的整合。 【治疗篇】无创正压通气仍为首选手术适用特定人群 无创正压通气 2011 年指南首次明确指出，无创气道正压通气是成人OSAHS患者的首选治疗方法。同时对适应证做出了很大改动，提出了5 条适应证。其中，只有“OSAHS+COPD 重叠综合征” 与2002 年版指南相同，其余4 条均有所调整，见表。适应证的增补充分反映了目前对于CPAP 治疗OSA 的客观疗效有了更新的认识。 2011 年版指南中还新增了CPAP 治疗疗效的评价，包括3 条：（1）睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SaO2 正常；（2）白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状如忧郁症显著好转或消失；（3）相关并发症，如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。 手术治疗对于外科手术治疗，新指南指出可选用的手术方式包括悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及其改良术、下颌骨前徒术及颌面部前徒加舌骨肌切断悬吊术。符合手术适应证者可考虑手术，如上气道口咽部阻塞（包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）且AHI ＜ 20 次/h 者；但肥胖者及AHI ＞ 20次/h 者不适用。 此外，对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS 患者，可以考虑应用CPAP 治疗1~2 月，在其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正情况下，试行UPPP 手术治疗。 指南建议术前和术中应严密监测，术后要定期随访。
【结语】 虽然2011 年新修订的指南较之2002 年版有很大的改进，但我国睡眠呼吸障碍临床工作中仍有许多疑难问题亟待解决。与发达的国家相比，我们在很多方面存在较大差距，尤其是新修订的指南，大多内容仍是参考国外资料，我国的研究结果还不多，特别是缺少循证医学方面的依据。我国此领域工作者需奋发图强，积极开展多中心大样本研究，同时加强国际协作，才能使我国睡眠呼吸病学发展水平接近甚者赶上国际先进水平。
