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彭州市中医医院康复科
针灸治疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
目前诊断：
目前方案：电针： 组/天 普通针刺： 组/天 头皮针： 组/天 TDP： 次/天
其他：
针灸疗法是比较安全、有效的治疗方法。但如果患者存在体位不适，过于饥饿、疲劳、精神紧张等原因，也可能导致一些异常情况出现，特向患者及家属作如下告知。
治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策：
医生告知我如下针灸治疗过程中需要注意的问题及可能发生风险等，同时说明此方法也并非百分之百有效的治疗手段，有些不常规的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
进行针灸治疗的过程中，需要注意的问题及可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1、针灸疗法主要针对脑卒中、脑外伤后期稳定期和恢复期、面瘫、脊髓损伤、颈腰椎基本、周围神经损伤等。在我部门常规的治疗包括：（1）电针；（2）普通针刺；（3）头皮针（4）TDP。
2、针灸疗法具体有相应的适应症和禁忌症，患者家属应当对患者基础疾病和既往病史如实叙述，如果隐瞒病情发生意外，后果由患方承担。
3、针灸治疗结束后，由医生和患者家属或陪护双方共同确认针具已取完。
4、针灸疗法常见并发不良反应包括：晕针、滞针、漏针、弯针、断针、血肿、疼痛、金属过敏等。尤其是眼周、面部、头皮等血管丰富、组织疏松处常可能出现出血、皮下血肿、瘀斑等；肩、肘、腕、膝、踝等关节、肌腱处常存在弯针、滞针、断针等风险。尤其提醒，一旦发生断针，则可能须由外科手术取出，其手术费用、术式及相关风险等事项，由外科专科医师告知。
5、特定电磁波治疗（TDP）、拔罐、艾灸等相关热疗法常见并发不良反应包括：张力性水疱，烫伤或烧伤甚至继发感染。烧伤或烫伤的程度一般为一度或浅二度。经规范处理后，一般1-2周愈合，除少数可能遗留色素沉着外，一般无严重后遗症。
6、放血疗法常见并发不良反应包括：出血、皮下血肿、疼痛、继发感染等。
7、在治疗过程中，患者家属或陪伴必须在场，协助观察及询问患者（尤其是存在名族语言差异或言语、认知、情绪相关障碍等的患者）治疗和耐受情况，以确保患者在治疗过程中的安全。
8、在治疗过程中，参与诊治的医师及治疗师会根据患者病情变化及其他具体情况调整治疗方案。其治疗方案会作为非常规治疗项目单独告知及沟通。
9、在传统康复治疗过程中，还可能存在其他难以预料或避免的不良情况。
一旦发生上述不良反应，我们会及时上报管床医师、医疗组长、治疗师、护士及相关人员，积极协助采取相应诊治措施，但期间所发生医疗及其他相关费用，须由患方承担。
患者知情选择
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? 我的医生已经告知我病情和将要采取的治疗措施、治疗中需要注意的事项及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并解答了该治疗的相关问题。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行，包括实习、进修医生或治疗师。我并未得到痊愈的许诺。 我明白在针灸治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我愿意承担全部所需费用。 我已详细阅读并理解以上内容，对医师告知的各种风险及事项表示理解，经考虑，我愿意选择针灸治疗。
患者签名： 电话： 签名日期： 年 月 日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日
医生陈述：我已告知患者其病情、治疗措施、该治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并解答了该治疗的相关问题。 医生签名： 签名日期： 年 月 日
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