爱华网教你读懂“教你读懂“ 团体意外险”团体意外险”
李琳丽
一、团体意外险的含义：团体意外险的含义：
意外险，即意外伤害保险。是以被保险人的身体作为保险标的，以被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的保险。根据这个定义，意外伤害保险保障项目包括死亡给付、残疾给付、医疗给付和停工给付（住院津贴）。意外伤害保险承保的风险是意外伤害。通常，保险公司的意外险产品对保险公司的意外险产品对意外伤害的意外险产品对意外伤害定义是意外伤害定义是：定义是：以外来的、以外来的、突发的、突发的、非本意的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害（。 的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害（在合同“在合同“释义”释义”部分）部分）伤害必须是意外事故所致，伤害必须是意外事故所致，是指外来的、是指外来的、剧烈的、剧烈的、偶然发生的事故。偶然发生的事故。只有同时具备“外来”、“剧烈”、“偶然”三个条件，三个条件，才能构成该合同才能构成该合同的合同的保险事故保险事故。事故。 所谓“外来”，是指伤害纯系由被保险人人身外部的因素作用所致。如因交通事故、不慎落水、遭雷击、蛇咬、煤气中毒、设备事故等等。如果伤害由自身疾病而起则不属意外事故；所谓“剧烈”是指人体受到强烈而突然的袭击而形成的伤病而起则不属意外事故；
害。如果伤亡系由被保险人长期操劳或磨炼所致，如地质勘探作业、运动员多年运动致腰及关节损伤等，就不是意外事故；所谓“偶然”，是指被保险人不能预见、不希望发生的事故。
二、关注保险条款的“： 关注保险条款的“免赔条款”免赔条款”
1、我所理解的“我所理解的“免责条款免责条款”条款”是对“意外”意外”概念的延生概念的延生。的延生。是保险人通过列举是保险人通过列举一系列举一系列排除事由来对排除事由来对“意外”概念的诠释。概念的诠释。不同的保险不同的保险公司来对“意外”保险公司对该条款的表述及列举公司对该条款的表述及列举的行为不尽相同。的行为不尽相同。
“免责条款”是以排除的方式对赔偿范围进行了界定，主要是以下五大类别：
（1）自身疾病除外：条款约定为：
疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；
被保险人妊娠（包括宫外孕）、安胎、分娩（包括剖腹产、流产和引产）；
被保险人精神错乱或精神失常，其精神或行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健
康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（ＨＩＶ呈阳性）期间；
（2）投标人的故意行为：除包含自杀、自残、吸毒、斗殴、违反犯罪、寻衅滋事、酒后驾驶、无有效证件驾驶行为等导致的后果外，还包含潜水、冲浪、滑雪等高危险的娱乐活动，另外，还会有“故意行为”等兜底约定。
条款约定为：
投保人的故意行为；
被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
被保险人违法、犯罪或拒捕；
被保险人挑衅或因故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响；
被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具；被保险人从事潜水、滑水、滑翔、跳伞、攀岩、狩猎、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动或活动；
（3）医疗事故：
条款约定为：
被保险人因检查、整容、手术治疗、药物治疗导致的医疗事故；
（4）不可抗力：
条款约定为：
战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱；
任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、辐射或污染。
三、保险公司的理赔保险公司的理赔项目理赔项目：项目：
1、关注“： 关注“医疗费用医疗费用”费用”
上述“免责条款”范围外的，被保险人因意外伤害导致的“身故”、“残疾”以及符合条件的“医疗费用”及“住院津贴”（不同的保险单对该部分的“医疗费用”、“住院津贴”约定不同）。
就“医疗费用”而言，被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据
实际情况酌情给付。医疗给付规定有最高限额和免赔额（例如约定为：保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按80％的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。）的限制，且意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。
对于“对于“医疗费用”医疗费用”的最高限额，的最高限额，一般保险条款一般保险条款会进行如下约定保险条款会进行如下约定：会进行如下约定：
（1）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担意外伤害死亡或残疾导致的医疗费用保险责任，最长至意外伤害发生之日起第一百八十天止，但累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，保险责任终止。
（2）在保险期间内，无论该被保险人一次或多次发生意外伤害，保险人均按规定给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本项保险责任终止。
（3）保险事故发生时，被保险人拥有其他医疗费用保险有效保单的，保险人按本合同有效意外伤害医疗保险金额与被保险人拥有的全部合同有效的意外伤害医疗保险金额的比例承担医疗费用给付责任。
2、不同于工伤保险待遇，不同于工伤保险待遇，保险公司一般对以下费用保险公司一般对以下费用、公司一般对以下费用、支出不予赔付：支出不予赔付： （1）非因意外伤害而发生的治疗；
（2）用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；
（3）被保险人体检、疗养、康复治疗；
（4）被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费。
3、注意“注意“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”人身保险残疾程度与保险金给付比例表”
保险条款所定义的“人身保险残疾程度与保险金给付比例人身保险残疾程度与保险金给付比例”残疾程度与保险金给付比例”与“伤残等级”标准不同，需要特别注意。
四、投保人应特别注意的事项投保人应特别注意的事项：应特别注意的事项：
1、投保人：
投保人条件：在中华人民共和国境内，对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其投保的人数必须占其在职人员的75%以上，且投保人数不低于5人。
关于受益人：投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
2、投保人义务：
（1）告知义务：告知义务：无论投保时还是合同履行过程中，无论投保时还是合同履行过程中，投保人对保险公司有如实告知义务，知义务，且从保存证据的角度考量，且从保存证据的角度考量，建议投保人建议投保人以书面形式投保人以书面形式履行以书面形式履行。履行。
根据保险实践，企业的告知义务体现在投保时应向保险公司提供所有被保险人名册，并保存每一被保险人的个人资料，详细记录其姓名、性别、年龄、出生日期、交费金额以及其他与本合同有关的相关资料（主要体现为身份信息、职业岗位描述、健康状况、既往病史等）。建议企业以《建议企业以《信息采集表信息采集表》采集表》的形式向保险公司提交上述资料，公司提交上述资料，并要求保险公司出具书面接收证明。要求保险公司出具书面接收证明。
在保险合同履行过程中，在保险——http://www.wenzhangwo.com/——合同履行过程中，一旦出现被保险人变更职业或工种时，投保人应在10日内以书面形式通知保险人；一旦投保人因人员变动，需增加、减少被保险人时，也应以书面形式向保险人提出申请。
另外，在保险合同履行过程中，如发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。
（2）支付保费的注意事项支付保费的注意事项：的注意事项：投保人应在保险合同成立时交清全部保险费，投保人应在保险合同成立时交清全部保险费，全部保险费交清前发生的保险事故，保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。保险人不承担保险责任。
3、投保人人员变动的处理：
在保险期间内，投保人因人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
（1）当被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内，但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。
（2）被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期净保费。
（3）被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日
零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领过任何保险金的，保险人不退还现金价值。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。
4、保险公司在特定条件下享有“解除权”：
（1）投保人未如实告知：当投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同或取消该被保险人资格。该解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当-网络日记-承担给付保险金责任。
（2）被保险人人数减少：减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。
综上所述， “团体意外险”是企业团体购买，在被保险人发生“意外伤害”时，能在一定程度上对被保险人及其受益人提供一定的经济支持的商业保险。其本质是企业为员工提供的一种福利。本文从保险条款的角度，阐述了免责条款、理赔范围、投保人义务等主要事项，对该险种的优势利弊进行了简要分析，为企业决策提供了理论依据。
参考资料：安邦团体意外险条款（备案）[2010]N24
