爱华网首次病程记录 2015年07月27日9：00 一、病例特点： 1.老年女性，65岁，病程约3年余。 2.临床表现：反复咽部不适3年余，再发伴咳嗽4天。 3.既往体质尚可，否认“高血压”“冠心病”史，无药物过敏史，。 4.体格检查：T36.5℃ P78…
2015年6月2日 09:40 首 次 病 程 记 录 李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经 现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3， 预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿H…
首 次 病 程 记 录 2015-8-6，16：00 首次病程记录 病例特点： 1：老年女性，左侧肢体不利3天。 2：发病急，病情严重。3天前发病，左侧肢体乏力，活动欠灵活，并出现说话吐字不清，口角向左侧歪斜，右侧皱眉不能，，右侧侧肢体无异常。在家经…
首次病程记录
2015年07月27日9：00
一、病例特点：
1.老年女性，65岁，病程约3年余。
2.临床表现：反复咽部不适3年余，再发伴咳嗽4天。
3.既往体质尚可，否认“高血压”“冠心病”史，无药物过敏史，。
4.体格检查：T36.5℃ P78次/分 R20次/分 BP130/80mmHg，慢性病容，神
志清楚，精神可。口唇部绀，咽部充血，口腔及舌部可见少量疱疹，无破溃及渗
液，伴有滤泡增生，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心界无扩大，心率
75次/分，律齐，无杂音，心音可。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未扪及。
5.辅助资料：暂缺。
二、拟诊讨论：
1、诊断依据：①.患者因反复咽部不适3年余，再发伴咳嗽4天入院；②.体查：
P130/80mmHg，慢性病容，神志清楚，精神可。口唇部绀，咽部充血，口腔及舌
部可见少量疱疹，无破溃及渗液，伴有滤泡增生，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显
干湿啰音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音，心音可。腹部平软，无
压痛、反跳痛，肝脾未扪及。
2、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
3、初步诊断：慢性咽炎
三、病例分型：B型
四、诊疗计划：1.完善各项相关检查。
2.治疗上予以消炎，抗病毒、止咳及补液等支持对症治疗
医师签名：龙再勋
首次病程记录 2015年07月27日9：00 一、病例特点： 1.老年女性，65岁，病程约3年余。 2.临床表现：反复咽部不适3年余，再发伴咳嗽4天。 3.既往体质尚可，否认“高血压”“冠心病”史，无药物过敏史，。 4.体格检查：T36.5℃ P78…
首次病程记录 2015年07月27日9：00 一、病例特点： 1.老年女性，65岁，病程约3年余。 2.临床表现：反复咽部不适3年余，再发伴咳嗽4天。 3.既往体质尚可，否认“高血压”“冠心病”史，无药物过敏史，。 4.体格检查：T36.5℃ P78…
首次病程记录 2015年07月27日9：00 一、病例特点： 1.老年女性，65岁，病程约3年余。 2.临床表现：反复咽部不适3年余，再发伴咳嗽4天。 3.既往体质尚可，否认“高血压”“冠心病”史，无药物过敏史，。 4.体格检查：T36.5℃ P78…
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