爱华网2008年以来,新医改稳步推进,国家每年多投资了3000亿元,但是困扰政府和人民的药价虚高看病贵、医疗资源短缺看病难、老百姓无钱看病的医疗领域三大顽症没有根本改观。之所以这样就是因为新医改没有遵循共赢经济学的反垄断理论、价格理论和财税理论,导致现在医药行业的价格管理违背经济规律、医院管理体制保护垄断、医保体制把人分成三六九等。本节我就对药价虚高看病贵、医疗资源短缺看病难、老百姓无钱看病的医疗领域三大顽症根源进行分析,利用共赢经济学理论,构建一个既能发挥政府的民生保障功能,又能发挥市场高效率的新医药卫生体制,从而根治药价虚高看病贵、医疗资源短缺看病难、老百姓无钱看病三大顽疾。 一、医疗领域三大顽症的根源分析 1、发改委错误价格管制是药价虚高的根源 （1）发改委的价格管制扭曲了市场机制。共赢经济学反垄断理论和价格理论认为政府定价只是反垄断政策不能迅速凑效情况下采取管制垄断的临时手段,如果在没有形成垄断情况下采用反而会加强垄断。现在发改委的价格管制——制定药品价格政策和医院制定的固定毛利率加价政策扭曲了市场机制,导致定价越高的药越有市场竞争力造成的。因为利润率是固定的,医院要追求利润最大化,就必然造成医院药品进价越高,医院获得的利润也就越大。发改委的价格管制不但使医院愿意进高价药,而且生产高价药的药厂还有利润空间给发改委、药品招标部门、医院领导、医生送回扣。 （2）发改委的价格管制破坏了市场自动消除医疗行业信息不对称的功能。尽管市场经济中的任何一个行业与医药行业都是一样,对于买方而言,都处于信息不对称的不利一方。但是市场本身具有存在一个解决信息不对称的机制,尽管医院、医生和患者之间存在信息不对称,但是作为竞争对手的医院与医院、医生与医生之间是不存在信息不对称,市场竞争就是消除医院、医生与患者信息不对称的良方。可是药品价格都是发改委统一定价,这种政府定价制度就让医院之间不能采取降价这种竞争手段,使各个医院、各个医生之间在使用每一种药问题上达成勾结,破坏了市场机制自动消除医疗行业信息不对称的功能。 （3）发改委的价格管制破坏了医院的内控机制。如果没有发改委的价格管制,医院拿到24元每盒的药,就可以销售88元,医生也不能拿回扣了,因为医生拿回扣就拿掉的医院的利润。但是有了发改委的价格管制医院只能有13.2元利润,拿多了就要属于违法行为。在这种情况下医生拿回扣与医院收入无关,医院就对医生拿回扣的行为睁一只眼闭一只眼了。而且如果没有发改委价格管制,医院24元进价药,不可能长期卖88元,市场竞争会让价格降到合理价位。博弈理论告诉我们在只有两个寡头的市场都不能在价格上达成一致,全国医院成千上万,如果没有发改委的价格管制,一种药的价格长期一致是不可想象的。 2、好医院稀缺看病难的根源分析 （1）发改委的价格管制导致患者大部分医药费成为了腐败收入或过度治疗。药企为了被降价老产品改头换面起死回生,就要通过药监局审批假新药,没有大量的红包做铺垫,假新药审批不可能成功。假新药通过后,就要找发改委定价,并且一定要定一个高价,发改委随便一调查就知道是假新药,假新药要定高价当然需要金钱开道。被降价老产品复活的过程不但产生了大量腐败,又造成了大量人力物力的浪费。 药品进入市场还需要通过医药招投标部门这一关,医药招投标部门也是一个谁送的钱多谁就中标的没有用的部门。进入医院,从医院领导到药房管理员,各个环节都要靠回扣打通关节。药品进入医院,最后还需医生开处方才能卖给患者,所以还要给医生回扣。以前面卖给患者88元药为例,医院只有13.2元利润,还要给医院员工发工资,维持医院正常运转,那里还有钱搞发展。药厂得到24元,12元成本,还要给发改委和药监局朝贡和给发改委和药监局经办人员红包后也剩下不了多少钱搞研发新药了。经销商20元还要一部分用于给医药招投标部门红包,给医院回扣25元都是给了医院领导和其他相关个人,医院集体是得不到一分钱的,给医生5元回扣也是个人所得。还有一部分钱被送回扣执行人得了一部分,他们送了3万,报账4万,谁又讲得清呢。就是说由于发改委的价格管制,导致患者88元药品,药厂拿到24元,扣除成本和给发改委药监局送红包,利润不到12元,医院只有13.2元,大部分51.2元都进入了发改委、药监局、药品招投标管理部门、医院领导、药品管理人员、不良医生、药厂送回扣的业务人员的腰包变成了腐败灰色收入。 另外,由于发改委的价格管制控制了医院的利润率,但是医院必须赚到一定数量的利润才能运转,所以就只好通过多开药来弥补低利润率的损失,又造成了大量医药资源的浪费。中国人用药过度就是明证,国家发改委副主任朱之鑫在十一届全国人大常委会第十八次会议举行联组会议就《国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告》开展专题询问时表示:去年一年中国输液用了104亿瓶,相当于13亿人口每个人输了8瓶液,远远高于国际上2.5-3.3的水平。 人民群众的医药费支出都变成了腐败资金和浪费掉了,药厂哪里还有钱开发新药,医院哪里还有钱搞发展。 （2）卫生部的行业管制破坏了医疗行业资本滚动投资机制。首先是卫生部的行业管制政策,给进入医疗行业的资本设置过高门槛,比如不让外资进入我国医疗领域,其他行业资本进入也受到行政许可控制。其次,公立医院的假公益性使得医院赚钱再多都只能装着没有赚钱,不敢扩大再生产,结果使优质医疗机构不能像其他企业一样扩大规模,使得优质医疗资源成为了稀缺资源。例如湖南的湘雅医院赚的钱早可以再开100个湘雅了,但是领导们宁愿把钱烧掉也不能把钱拿出来开新医院,因为这样就会危害公立医院不能赚钱的虚假公益形象。在社会主义市场经济条件下,医院已经成为了市场竞争的主体,但是采用又是行政事业单位的治理模式,就是一个四不像。医疗事业的公益性应该通过政府建立全覆盖的基本医疗保险制度和基本卫生保障体系体现,但是卫生部就是强烈要求保持公立医院的公益性,其实质就是想保留卫生部门对公立医院的绝对控制权,就是守着自己的既得利益不肯放手。 （3）医疗工作者薪酬制度不合理导致专业医疗人员供应短缺。现在医院的薪酬模式一般分为基础工资加绩效奖金。这种制度设计基本上没有问题了,但是由于医院合法收益低,发给每一个医疗工作者的合法绩效奖就偏低,灰色收入只有少数有处方权的医生才有,就导致大多数普通医疗工作者的收入与其工作付出不成比例,使得从事医疗工作的人力资源供应不足。针对院领导层薪酬制度还不够完善,合法收入太少,并且与经营者创造的财富关系不大,需要依靠灰色收入,就形成了一种鼓励贪污受贿的机制。 3、普通老百姓缺钱看病的根源分析 （1）我国基本医疗保障体系把人分为三六九等,嫌贫爱富。一是我国的医疗保障体系条块分割,把人分成三六九等,按身份享受不同的医疗保障待遇。我国医疗保障把人分为了城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群,分别享受城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助,而且实行不交不补贴,交的多国家就补贴得多的政策,典型嫌贫爱富。二是在报销医药费时,实现门诊自费,住院才报销,鼓励过度治疗,嫌贫爱富的政策。穷人就是没有钱,需要国家支持,你却实行不交不补贴,多交多补贴,让部分自以为身体健康的穷人放弃医疗保障。门诊自费,住院才报销,穷人就是门诊费都付不起,等到需要住院,多数人都选择回家等死了,这种医疗保险制度实际上就是要把穷人排除在国家基本医疗保险之外了。 （2）基本公共卫生服务体系属于拿别人钱替别人办事,既不讲节约,也不讲效果。一是由卫生、防疫、血防、计生等部门执行公共卫生服务职能,不利于统筹安排和职能执行。二是公共卫生服务体系与医疗保障体系没有关联起来,建立科学的公共卫生服务体系考核机制,使基本公共卫生服务体系的工作人员拿别人钱替别人办事,既不讲节约,也不讲效果。 基本公共卫生服务没有做好,让普通老百姓容易生病,基本医疗保障体系又把人分为三六九等,嫌贫爱富让普通老百姓没有钱看病。 二、 和谐共赢的医药卫生体制方案设计 1、建立普惠制统一基本医疗保险体系 （1）建立统一的医疗保险管理机构。将劳动局管理的职工、城镇居民医保、卫生局管理的新农合、民政局管理的医疗救助三个部门分管机构合并,建立一个统一的医疗保障机构,归口卫生部门管理。 （2）普惠制医疗保险制度设计。一是全体无偿平等享受的国家基本医疗保险制度。国家出钱全体国民都无偿平等地享受国家补贴的基础医疗保险。国家基本医疗保险的财政补贴每人150元,每年报销比例标准, 500元以内为100%,以后每增加1000元,就降低报销比例10%,500~1500元为90%,以此类推,到非首诊医院治疗降低1个档次报销比例,并且500元免费不与享受,转院到外县医院,又降低两个档次报销比例。将来政府提高补贴标准就提高报销比例标准。二是多缴多补商业医疗保险制度。我这里推荐一种类似于国家基本医疗保险收费报销标准,每多交150元,与国家基本保险结合,10000万元内都可以免费治疗,10000元以上部分,每增加1000元降低报销比例10%。最终商业医疗保险具体交费报销比例还是由商业保险公司自主确定。 （3）医疗保险首诊医院制度。以保险管理机构管辖范围确定首诊医院的步骤:第一步,确定首诊医院的资格,凡是有执业资格的医疗机构(包括合法的私人诊所)都可以成为首诊医院。第二步,居民可以根据地理位置和对医院了解程度自由选择首诊医院,首诊医院的主要权利就体现在500元免费治疗上,医保部门按着首诊人数和缴费的多少给该医院拨付首诊经费,病人看病就只按比例付费。第三步,受益人可以申请调整首诊医院,一个季度有一次机会。 （4）医疗保险转院制度。在医院治疗无效或者病情加重的情况下,患者可以要求转院,首诊医院也可以要求患者转院。如果医院要求转院,患者不同意转院造成多余的治疗支出由患者自己承担。如果患者要求转院,而医院不同意转院造成病情加重或治疗无效死亡的患者可以拒付一切费用,已经支付的费用还可以追讨,并且可以通过法律程序追讨损失。之所以要制定这样的转院制度,就是既要保证医院的合法利益,也要标准患者的合法利益。医疗保险机构不能限制病人转院,但是根据规定减少报销比例。 2、健全基本公共卫生服务体系 （1）建立统一的基本公共卫生服务体系管理机构。由卫生、防疫、血防、计生等部门执行公共卫生服务职能归口在卫生部门的统一归口管理。 （2）建立健全城乡居民健康档案。城市居民健康档案建档工作由社区医院负责,农村居民建档由乡镇卫生院负责。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视,为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。 （3）重大疾病防控和重大公共卫生项目。继续实施结核病、艾滋病、血吸虫病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。农村孕产妇在县、乡医疗机构住院平产分娩实行全免费;开展农村妇女宫颈癌、乳腺癌免费检查项目;预防出生缺陷,免费为农村妇女孕前和孕早期补服叶酸。为15岁以下人群补种乙肝疫苗,完成农村卫生厕所建设任务。重点改善精神卫生、妇幼卫生、卫生监督、计划生育和疾病预防控制等专业公共卫生机构的设施条件。健全卫生应急管理体系,提高防治重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。积极推广和应用中医药预防保健方法和技术。制定和落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。 （4）典型病种专项救治规划。按病种,而不是按身份制定典型病种专项救治规划。举一个例子,我国现在有相当数量的儿童受先心病的折磨,严重的用不了几年就慢慢地死去,而这个病的医疗技术已经过关了。主要患者家庭承受不起高昂的医疗费用。其他还有可换骨髓的白血病、白内障患者等疾病,这类病的特点是治疗效果好、费用高,病人无足够支付能力,政府可操作,做了以后可同时收到社会效益和经济效益。有国家拿出专项资金给予百分之百的医疗补贴。 （5）建立健全健康知识普及机制。由各地的卫生部门直接负责,在本级的主要媒体从2009年开始开设公益性健康频道和栏目,加强健康知识宣传教育。其他任何组织和个人不得开设健康频道和栏目。媒体的频道与栏目费由卫生部门支付,卫生部门可以收取赞助,但是要对赞助企业的产品品质负责,涉及虚假宣传要负连带责任。 （6）公共医疗卫生服务保障体系的绩效评价机制。基本公共卫生服务体系的绩效与人民群众健康水平成正比,与人民群众和政府在医疗费用的支出成反比。基本公共卫生服务体系的绩效可以与医疗保障资金的节约成正比例关系。因此,可以从医疗保障资金每年节余的资金中拿出20%作为公共卫生服务机构的绩效奖。医疗保障资金的节约与医疗保障资金管理机构的管理水平也直接相关,因此,还可以从医疗保障资金每年节余的资金中拿出20%作为医疗保障管理机构的绩效奖。 3、规范医疗价格管理机制 （1）药企医院市场定价,提倡病种治疗费用包干机制 价格自由波动是市场机制发挥作用的基础,前面也分析了,发改委的价格管制是药价虚高的根源。医药价格市场化后,药厂医院的利润不需要政府保证,市场自然会让他们获得市场平均利润,利润高了,自然就会有外面资本进入药品市场,利润低了自然就会有经营不善的企业退出,市场就能自动的发挥作用。所谓病种治疗费用包干机制就是把所有已经出现和治疗过病种设定一个治疗包干费用,即患者得了一种病在某个医院就医,治愈后,不管实际医药费是多少,只需向医院支付固定的包干医药治疗费。医疗机构自主确定病种治疗包干费,在实际收费时,医疗机构可以低于自己的包干费标准收费,但是不能高于自己的包干标准收费。 （2）发改委只需做好医疗价格反垄断和反欺诈工作 一是国家发改委和地方价格管理部门依据《反价格垄断规定》和《反价格垄断行政执法程序规定》,对价格垄断协议、滥用市场支配地位和滥用行政权力等价格垄断行为进行依法处理。二是国家发改委和地方价格管理部门依据《价格法》对医疗领域的经营者利用虚假或者使人误解的价格手段,诱骗消费者或者其他经营者与其进行交易的价格欺诈行为进行打击。
4、和谐共赢的医院机制设计 运用共赢经济学的公众企业治理理论,确定公立医院的市场主体地位,并建立和谐共赢的企业治理结构和责权利统一的经营者薪酬机制。 （1）确立公立医院的市场主体地位 要确立公立医院的市场主体地位,即确定人格独立性,财产独立性和债责独立性。公立医院的市场主体地位与当前公立医院的公益性是矛盾的,但是医疗行业的公益性责任应该依靠政府建立完善的医疗卫生保障体系来承担。当然医院可以自愿参与各种公益活动,但是医院为了提升自身形象自愿采取的行动,而不是法定义务。以后政府不再以公益的名义给公立医院投资,只以股东的身份向医院投资。医院可以通过盈利滚动发展,从而改变目前优质医疗资源不能扩大,优质医疗资源稀缺的问题。对于公立医院和上市医药公司,还要依据共赢经济学的公众性企业治理理论建立起外部董事占多数的董事会。 （2）建立责权利统一的经营者薪酬机制 企业治理结构的核心就是建立权责平衡的所有者和经营者的契约机制。激励性契约简化的基本模型Y=K+aB(a为分成比例、B为产量等可以挂钩指标,且是代理人努力的结果)。如何建立医院所有者与经营者责权利统一的契约机制呢? 第一确定经营者范围,就是确定哪些人员属于医院的经营者。我想应该包括院长、副院长、科室主任、财务主任等。 第二确定计算B的方法。因为以前医院是不能盈利的,因此可以认为新增的利润都可以认为经营者努力的结果,当做是B。 第三确定a这个提成比例。A可以固定为10%左右,当然可以根据企业规模来,可以建立一个与企业规模成反比例函数a=W÷X(X为医院投资规模,单位为千万元)。比如:投资1千万元时的a定为20%,求出W为0.2千万元,那么1亿元时,a为2%。 第四激励奖励收入只能作为股份投资在医院,不能退出,但是其股份与其他投资者一样可以进行利润分配,分配的利润可以拿走。 5、卫生部及其他医药主管部门职责重构 （1）国家普惠制基本医疗保险。国家普惠制基本医疗保险都统一归口卫生部门管理。 （2）基本公共卫生服务。卫生、防疫、血防、计生等基本公共卫生服务归口卫生部门管理。 （3）医药广告监督。对于医药虚假广告都要严加管理,对于医药广告实行100%的审批制,实行先收费收审批按批次收费制,凡是没有通过审批的,收费不退,再次审批要重新交费。对于合格广告没有通过可以通过行政复议和行政诉讼,复议或者诉讼成功者可以找广告审批部门退还多收审批费,并要求赔偿其他相关损失。对于没有审批的发布广告的业主可以重罚,但是对于虚假医药广告,卫生主管部门要付连带赔偿责任。 （4）医疗资格认证。医疗资格认证实行低门槛政策,只要你能够治好一种病,就有行医资格,但是对行医人员实行分中西医的等级管理,行医资格证终身有效,但是申请高等级资格证需要医院机构认证,发放高等级证之后,原证不予收回,乃然有效。医疗机构实行只要医疗人员有行医资格,就发医疗机构资格证,并且不分等级认证。 （5）药品质量监督。对药品成分、疗效、副作用、使用说明要严格把关,对药品的生产质量也要严格把关,对于是否属于新药等与药性无关的属性不予认定。 三、新医改方案的共赢分析 1、患者受益。一是国家免费基本医疗保险实现了,患者小病不花钱,中病少花钱,大病可以自买商业医疗保险或申请社会捐助,彻底改变普通老百姓原来小病自己掏钱变穷,中病报销少倾家荡产,大病没有钱就等死的局面。二是新公共卫生服务考核奖励制度,公共卫生服务机构如果效率高,减少了民众患病率,可以从医疗保障资金每年节余的资金中拿出20%作为绩效奖,就变“拿自己的钱为别人办事方式”为“拿自己的钱为自己办事方式”既讲节约又讲效果,能够降低民众患病的概率。 2、政府受益。一是节约医疗资源,原来住院才报销的政策鼓励过度治疗,新政策是治疗费用越少报销比例越高。二是减少医保行业腐败,提高行政效率。原来把人分成三六九等的分头管理模式效率低下,容易弄虚作假,骗取国家医保补贴资金现象严重,新模式全体人民享受统一补贴标准,可以杜绝弄虚作假。500元以内治疗费包干到了首诊医院,减少监管程序,有利于效率提高。三是政府不必给予医疗机构投资,只要搞好医疗保障体系就行了,可以减少政府人员寻租行为。四是减少民众因病返穷的现象,有利于社会稳定。 3、医疗机构受益。一是新机制使医院从事业单位转变为企业单位,让医院可以通过盈利滚动发展有了法律基础,从而改变目前优质医疗资源不能扩大,资源稀缺的问题。二是原来以灰色收入进入药监局、价格部门、地方政府采购部门、医院领导、工作人员、医生、药厂业务人员那部分利润可以化为医院利润,这些多赚利润用于购置设备、培养人才、改善医疗条件,使自身发展壮大。三是建立了医疗机构的公平竞争机制,原来的制度,公立医院需要承担公共责任,私立医院不能享受政府直接投资支持,两种医院都觉得不公平,新制度下,医疗行业的公益性通过公共医疗卫生保障体系体现,不需要某个具体医院承担,所有医院都不再享受国家直接财政投资,只能通过承担公共医疗卫生保障的义务——治病救人和防疫、建档等,才能获取医疗保障资金和公共卫生保障资金支付的报酬。 4、医疗工作者受益。医疗工作者治愈患者越多,花费的医药费用越少,就为医院创造的价值就越多,按着医院效益与工资福利挂钩的原则,医疗工作者工资就会越高。习惯开低价药讲良心的医学博士就能生存了,医院领导就会极其满意他工作了,因为他用低成本的药品治愈病人已经成为了习惯。 5、诚信的药厂和医疗器械厂受益。在新体制下,医院和医疗工作者都会主动选择使用性价比最高的药品和医疗器械。以前药厂和医疗器械厂必须通过打通关节,搞歪门邪道医院才喜欢,讲诚信的药厂和医疗器械厂是降一个品种的价格就死一个药品,降一批药品就死一个药厂。 6、自动控制消除腐败。新机制可以消除国家药监局、价格部门、地方政府采购部门、主治医生、药厂负责打点执行人的腐败。他们都没有了那些可以给企业带来超额利润权利了,也就无法寻租了。
