爱华网编译 / 彭丽盈
睡眠问题是儿童神经科常见的问题，严重影响儿童的社会功能和生活质量，并可出现神经认知和行为方面的合并症。一些睡眠问题如异态睡眠和嗜眠可能和其他神经疾病（如癫痫）混淆，如何来管理这些儿童常见的睡眠问题呢？
发表在2016年Lancet上的一篇综述介绍了失眠、异态睡眠和嗜眠症的临床表现、病生理机制、诊断、治疗和研究现状，今天继续为大家带来嗜眠的部分。
▼嗜眠
嗜眠是一种慢性的神经障碍，临床主要表现为日间嗜睡、很快进入快速眼动期、睡前幻觉、睡眠瘫痪症和夜间睡眠中断等。超过一半的患者有猝倒，称为1型嗜眠，没有猝倒的患者为2型嗜眠。
嗜眠比较罕见，人群中发病率约0.025%-0.05%，发病高峰年龄为10-19岁。但不幸的是，据报道诊断中位年龄高达10.5岁，部分是因为大多数人没有意识到这是一种病。另外，儿科嗜眠很难诊断，因为猝倒和相关的医疗、睡眠和行为合并症并不典型，易导致误诊。继发性嗜眠，可由于任何病因导致的下丘脑后部损伤造成。
▼临床特点
嗜眠的核心症状是慢性的（≥3个月）日间嗜睡；几乎所有的患者均有该症状。患儿通常在白天刺激较低的情况下进入睡眠状态（例如上课或坐车的时候）。通常情况下，儿童会在5岁以后不再需要日间睡眠，如果5岁以后在夜间睡眠充足的情况下，仍有日间睡眠的症状，需要警惕嗜睡。
嗜眠的另外一个特点是患儿很快进入REM睡眠期，出现快速眼动、眼睑微颤和阶段性抽搐等REM睡眠的特点。由于REM睡眠在睡眠期间的异常分布，患儿经常做很真实的梦或噩梦。另外，入睡前或朦胧状态下出现的幻觉和睡眠瘫痪症也与REM睡眠的异常分布有关。
65%-75%的嗜眠患者有猝倒，容易与癫痫发作和非癫痫发作混淆。猝倒是指一过性的、突然发作的骨骼肌张力消失但意识尚存，通常出现在强烈的情感反应时（如大笑、期待、生气等）。猝倒通常持续几秒钟，但也可以持续几分钟，也可以短时间里反复发作。可以表现为下巴耷拉、发音含糊、头或肩突然下垂、膝盖突然弯曲等，儿童也可有吐舌头、上睑下垂、步态不稳等不典型表现。
▼常见并发症
嗜眠有很多躯体和行为的并发症。肥胖是常见的一种并发症，累及50%-74%的嗜眠患者。也有研究报道表明可能出现性早熟的问题。ADHD在嗜眠患儿中也很常见。
▼病理生理
I型嗜眠症是由于分泌下视丘分泌素的神经元的丢失导致脑脊液中下视丘分泌素的减少（<110pg/ml）造成。下视丘分泌素神经元可以刺激脑干、下丘脑、皮质和基底前脑中促进觉醒的神经元，产生单胺、组胺和乙酰胆碱，以维持觉醒状态。因此下视丘分泌素神经元的丢失导致不能长期维持觉醒状态，容易频繁地进入睡眠状态。
这类选择性的神经元丢失有遗传易感性，90%的I型嗜眠患者为HLA-DQB1*0602单体型阳性。但大多数II型嗜眠患者脑脊液中下视丘分泌素浓度正常，且仅有40%-50%的患者是HLA-DQB1*0602单体型阳性。
环境因素也有非常重要的影响，I型嗜眠患者的后代仅有1%的可能患嗜眠症。链球菌感染和H1N1流感病毒感染与I型嗜眠症的发作有关，I型嗜眠症最大的一次爆发是在2009年10月部分欧洲地区。这些地区使用了ASO3佐剂的H1N1疫苗，I型嗜眠症发病率提高了12-13倍，主要影响HLA-DQB1*0602单体型阳性的儿童和年轻人。
总体来说，目前认为I型嗜眠症是一种自身免疫疾病，但没有证据表明脑脊液中炎症指标升高。但是，如果有证据能支持自身免疫疾病的病生理假说，就可以发展出基于血清学的诊断检测和T细胞免疫调节的治疗，如同多发性硬化和重症肌无力的治疗。
▼诊断
除了详细的临床病史采集，有几种调查问卷也可以帮助诊断和评估嗜眠症，如Epworth嗜睡评估量表、儿童日间嗜睡评估量表和克利夫兰青少年嗜睡评估量表。查体方面，需要进行仔细的神经查体，以排除继发性的中枢性嗜睡（例如跟CNS损伤或肿瘤有关，或者一些神经系统疾病如Prader-Willi综合征）。
HLA分型DQB1*0602单体型是I型嗜眠症的一个诊断标记物，但由于普通人群中约有12%-38%的人HLA DQB1*0602阳性，因此HLA分型并不作为2型嗜眠症的诊断实验。过夜多导睡眠图及日间多相睡眠潜伏期测定对于诊断1型和2型嗜眠症都是必须的。
平均入睡时间≤8分钟且入睡期（入睡15分钟内）有≥2个REM周期可诊断嗜眠。另外，如果脑脊液中下视丘分泌素-1的浓度≤110pg/ml，或者＜1/3健康人的平均值，也可以诊断嗜眠。
▼治疗
行为干预对于管理日间瞌睡是有效的，包括睡眠卫生咨询、计划好的短暂的日间小睡（15-20分钟）。
促觉醒的药物有莫达非尼（100-400mg/天）和阿莫达非尼（50-250mg/天），均为治疗成人日间睡眠过多的一线药物，但FDA和EMA并没有将其批准用于≤17岁的患者。FDA和EMA批准了哌甲酯和右苯丙胺等兴奋剂用于治疗儿童ADHD，这些药物的促觉醒功能使得它们对嗜眠也有一定帮助。常见副作用包括食欲下降、体重下降、头痛、情绪不稳等。大量研究表明羟丁酸钠对儿童日间瞌睡、夜间睡眠中断及猝倒等有效，但其安全性和有效性仍需要进一步的证据。
▼研究现状
尽管对I型嗜眠症的神经化学和神经生物学的了解在过去几十年取得了较大进展，但具体的机制仍不清楚。2型嗜眠症的病生理机制则需要更多的研究。未来的研究可以针对生物化学、遗传学和环境因素等组建队列研究。另外，神经递质下视丘分泌素在嗜眠症患者的肥胖和ADHD合并症中的作用也需要被阐明。
▼睡眠卫生推荐
保持规律的睡眠时间
作息时间要与儿童的年龄相衬
如果孩子超过5岁，且晚上难以入睡，应避免日间小睡
每天保持锻炼，但入睡前避免剧烈运动
保持凉爽、黑暗、安静和舒适的睡眠环境
早上多晒太阳，以增加身体警觉性和敏感性，保持正常的昼夜节律
不要在惯常的睡觉时间前30分钟或夜里（如果突然醒来）使用电子设备或强光源
晚上不要食用咖啡因或重口味食物
资料来源
Kiran Maski et al. Insomnia, parasomnias, and narcolepsy in children: clinicalfeatures, diagnosis, and management.Lancet Neurol 2016; 15: 1170–81
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